Etkileşimsel Grup Psikoterapileri

GİRİŞ

Analitik gruplar hakkında bir yazı yazmam istendi. Bunu yapmaya ise içimden hazırlıklı değildim. Belki psikanaliz sözcüğünün yaygınlaşmış hatta kirlenmiş olmasından duyumsadığım rahatsızlıktan dolayı. Görebildiğim kadarıyla ruhçözümlemesi (psikanaliz) deyimi ülkemde bazen psikanaliz dışındaki yöntemler için, bazen de gelişigüzel kullanılıyor. Dinamik, derinlemesine ya da yorumsal yaklaşım deyimleri yerine psikanaliz deniyor kestirmeden. Psikoterapi ya da dinamik psikiyatri eğitimi yapıldığı yerlerde psikanaliz sözcüğünden geçilmiyor. Bakıyorsunuz amacı film yorumlaması olan etkinliklerde bile psikanaliz en bol kullanılan sözcüklerden oluyor. Daha da ilerisi; anlaşılmamış, sindirilmemiş bazı kavramlar psikanaliz dersi diye sunuluyor. Böylece bir yanıyla kuralları ve ilkeleri saptanmış, sınırları belirlenmiş psikanalize haksızlık yapılmış oluyor.

Başka bir yanıyla ise psikanalizin sınırlı olanakları olduğu, her alanda, her etkinlikte ve her hastada kullanılamayacağı gerçeği göz ardı ediliyor. Psikanaliz uygulamasının ülkemizdeki kliniklerde düşünülmesi ise temel koşulların eksikliğinden dolayı olanaksız. Oysa Kernberg “psikoterapi”, “dinamik psikoterapi”, “dışavurumcu psikoterapi”yi ruhsal sağaltımsal yöntemler olarak ayrıntılarıyla betimlemiştir. Böylece psikanaliz ve psikoterapinin birbirlerine yakınlıklarına karşın birbirlerinden farklı yöntemler olduklarını belirginleştirmiştir. Almanya’da ise “etkileşimsel psikoterapi” bir ruhsal sağaltım yöntemi olarak (Haigl-Evers) psikiyatri klinikleri ve başka sağlık kuruluşlarında uygulanmaktadır. Kanımca ülkemizde “psikoterapi”, “etkileşimsel psikoterapi”ye gereksinim ruhçözümlemesine olandan çok daha fazladır.

Burada psikanalitik kavramlardan ve kuramlardan köken alan etkileşimsel gruplar üzerinde duracağım. Kliniklerde bu alanda büyük bir gereksinim olduğunu biliyorum. Dinamik psikiyatriye istekli asistanlar için yöntemin öğrenim kolaylığını da biliyorum. Buna karşın etkileşimsel kümeler ülkemde yeterince kullanılmıyor. Çalışmam bu boşluğu doldurma amacını taşıyor.

ETKİLEŞİMSEL GRUPLAR

Psikiyatri kliniklerinde, gündüz hastanelerinde baş edilmeyecek sayıda hastaları sağaltan asistanların konumunu ve zorluklarını biliyoruz. Hastaların fazlalığı asistanın ilaç vermenin dışında bir şey yapmasını zorlaştırıyor. Hatta hastalara görüşme zamanı ayırmak lüksten sayılıyor. Asistanın ilaç verdiği kişiyi tanıması, onun ruhsal sorunlarını anlaması, anladığı ruhsal sorunlarına uygun bir yaklaşım sergilemesi ya da onları sorgulayacak geribildirimlerde bulunması olanağı da kalmıyor böylece. Özetle kişiden kişiye ilişki kurulamıyor, hastanın kişiden kişiye ilişkileri de anlaşılamıyor. Oysa biz, ister doktor, ister psikolog, ister hasta olalım, insan olarak çevremizle bitmeyen bir ilişki, bitmeyen bir etkileşim içindeyizdir. Nesne ilişkileri kuramı ilişkilerde nesne ve kendilik imgelerinin dışa vurduğu ve dışa vuran nesne ile kendilik imgelerinin kendi aralarında bir ilişki içinde olduklarını varsayar. Varsayım bize hastaların kurdukları ilişkilerine, bu ilişkilerin yapılarına, bu ilişkilerde dışa vuran nesne ya da kendilik imgelerine, nesne ve kendilik imgeleri arasındaki ilişkilere bakarak iç evreni hakkında bilgi edinmemiz olanaklarını da sağlıyor. Bu bağlamda hastalarla görüşme eksikliği, önemli dinamik tanısal olanakları kaçırmamıza neden oluyor. Bunların da ötesinde doktoru tarafından görülmek, onunla konuşmak, onun tarafından anlaşılmak dileği evrenseldir. Beklentiler dâhiliye ya da cerrahi kliniklerinde yatan hastalarda da aynıdır. Aslında her hasta bunu bekler. Bulamadığı yerlerde, görülmediğinden, ciddiye alınmadığından, önemsenmediğinden dolayı yakınır

KURAMSAL DAYANAKLARIMIZ

Nesne ilişkileri kuramcılarının ilişkilerde nesne ve kendilik imgelerinin dışa vurduğu, dışa vuran nesne ve kendilik imgelerinin de kendi aralarında bir ilişki içinde oldukları varsayımı ruhsal sağaltımda yararlar sağlamaktadır.
Bu varsayım bize, hastaların kurdukları ilişkilerini gözlemleyerek, bu ilişkilerde dışa vuran kendilik ve nesne imgelerini saptamaya çalışarak, onun iç evreni hakkında bilgi edinmemizi kolaylaştırmaktadır.

Örnek:

Gündüz hastanesine aldığımız bir hastayı kısa bir süre sonra klinik çalışanları (hemşire, sosyal hizmet uzmanı, müzik ve dans terapisti), yani psikoterapisti dışında herkes, onun taburcu edilmesi fikrindedir. Görüşlerine göre hasta; kurallara uymamakta, düzeni karıştırmakta, terapisti dışında kimseyi dinlememektedir. Klinik çalışanlarının ortak kanısı, hastanın bizdeki ruhsal sağaltımdan yararlanmayacağıdır. Onlara göre, disiplinsizlik nedeniyle hastanın taburcu edilmesi gerekmektedir. Bu tartışma 2-3 hafta sürer. Hastanın yeniden değerlendirildiği bir oturumda sosyal hizmet uzmanı, onun daha önceleri barındığı üç psikiyatri kliniğinden kovularak taburcu edildiğini söyler. Ondan sonraki görüşmelerde anlaşılır ki; hasta kendini kovdurarak cezalandırılma eğilimlerini duyurmakta, bir yandan da başkalarına “kovan” rolünü vererek onların kötü nesneler olmalarını sağlamaktadır. Hastanın ise “kendini kovdurmak” başkalarına da “kovduran” rolünü vermek, ilişkilerinin temel dizgesini ama aynı zamanda temel sorununu oluşturmaktadır.

Nesne ilişkileri kuramcılarına göre, hastanın iç evrenini suçlanmış, kovularak kendisini cezalandıran bir kendilik imgesi ile kötü, kovan ve cezalandıran bir nesne imgesinin beraberliği vardır. Gene anlaşılır ki hastayı taburcu etmek (kovmak) onun ilişki biçimine daha doğrusu patolojik dizgesine kapılmaktır. Taburcu etmek, bizim hasta tarafından yönlendirilmemiz, onun içsel dizgesinin etkisine girmemiz, onun belirlediği kötü ve kovan nesne özelliklerini kazanmamızdır. Bu nedenle hastanın klinikte kalması ve bizimle nasıl bir ilişki kurduğunu, bu ilişkide bize verdiği rolü anlaması gerekiyordu. Bundan önceki kliniklerde ne yaptığını anlaması gerekiyordu. Genel olarak ilişkilerinde başkasının hangi rolü üstlendiğinin ve bunun bitmez bir biçimde yinelendiğinin bilincine varılması gerekiyordu. Bu bilinçlenme bize, “İlişki kurduğunuz kişilerin kovan, kötü insan olma özellikler taşıması sizin için galiba önemli?” gibi bir soruyla, nesnelerin bu özellikleriyle kendisi arasında bir bağlantının olabileceği düşüncesin yolu açılabilir. Bu aynı zamanda hastanın neden böyle davrandığını anlamasının yoludur. Bunu kavrayan hasta yavaş yavaş kendine yönelebilir ve kurduğu ilişkilerde kendisine nasıl davrandığının da bilincine varabilir.

Bunun için ne psikanaliz görüşmeleri ne de psikanalitik bir yaklaşım gerekmişti. Tuttuğumuz yol da oldukça basitti. Bu izlekte hastaya başkalarıyla nasıl ilişkiler kurduğu, ilişkilerin şaşmaz bir biçimde nasıl yinelendiği, bunun kendisi ile bağlantısını görmesi, bu ilişkilerdeki kendi etkisini, hatta gücünü anlaması öncelikli bir amaçtı. Bunu kavrayan hasta ikinci aşamada; kendi kendisine nasıl davrandığı, kendi kendisiyle kurduğu ilişkilerin haksızlığı, aşağılayıcılığı, zararlı oluşu yönünde bilinçlenebilir. Psikoterapinin amacı da kısaca budur. Bilinçlenen hasta başkalarıyla olduğu kadar kendisiyle de kurduğu ilişkileri sorgulamaya başlar çünkü. Buysa psikoterapide değişimi başlatan bir önkoşul özelliğindedir.

ETKİLEŞİMSEL GRUP

Genel Bilgiler

Ruhsal sağaltımı kümelerde uygulamak düşüncesi salt terapistin zaman yetersizliğinden kaynaklanmıyor. Kümelerde ilişki ve etkileşimlerin kolayca belirginleşmesi, grup psikoterapilerini, klinik uygulamalarının vazgeçilmezleri arasına koyuyor.
İster gündüz hastanesi ister psikiyatri kliniklerinde olsun, grup psikoterapileri iki şekilde uygulanır. Genel olarak tutulan yol haftada bir kez hastalarla birlikte, doktor ve hemşirelerin de katıldığı bir görüşme ortamının sağlanmasıdır. Bir buçuk saat süren oturumda klinikteki sorunlar üzerinde durulur. Deneyimler, bu büyük ortamda bile hastaların ilişki biçimlerinin ve etkileşimlerinin kolayca belirgileştiğini göstermektedir. Bu ortamda hemşire ve doktorun çekinik, bağımlı, baş eğici, karşı koyan, bağımsız, hükmeden, ussal, daldan dala atlayan, uçarı, susmadan konuşan, dilini başkalarını susturma ve bastırma aracı olarak kullanan, rekabete açık, rekabet edemeyen, yıkıcı olan vb hastaların gözlemlenmesi kolaylaşıyor. Bu gözlemler bize tanısal kolaylıklar sağlamakta ve dinamik anlayışın olduğu kliniklerde bireysel görüşmeleri kolaylaştırmaktadır. Bu büyük ortamda bile klinikte belirli ya da belirsiz çatışmalar, ihmaller, algılanmayan sorunlar da belirginleşmekte ve bunlar üzerinde konuşulmaktadır. Hastalar açısından bu, dinlenildikleri, ciddiye alındıkları anlamını taşır. Hemşire ve doktor içinse tanısal yararları dışında reel eksiklerin ya da ihmallerin saptanmasıdır. Bunun sağaltım ekibi disipline edici etkisini küçümsememeliyiz.

Grup uygulamalarında tutulan ikinci yol ise görüşme olanakları olan kliniklerde psikoterapiye yatkın hastalarla 8-15 kişilik bir küme oluşturulmasıdır. Yöntemin ilişki ve etkileşime öncelik vermesi nedeniyle bu kümelere de “etkileşimsel gruplar” adı verilmektedir. Kliniklerde taburcu olan hastanın yerine bir başkası gelir. Burada da altı ya da sekiz haftadan önce yeni bir hasta alınmamasına dikkat edilerek guruba kapalı bir küme özelliği kazandırılıyor. Böylece kümeye sık giriş ve çıkışların grup dinamiğine olumsuz etkileri engellenir.
 

Etkileşimsel Gruplarda Sağaltılan Hastalar

Etkileşimsel gruplar salt hastaların sağaltımı ile sınırlı kalmaz. Kendi dinamiği ve patolojisi hakkında bilinçlenmek ya da bilincinde olduğu bir sorununu çözmek isteyen sağlıklı kişiler de bu yöntemden yararlanıyorlar. Örneğin psikoterapi eğitimin yapacak bir psikolog ya da psikiyatrist bu yöntemle birçok sorununu anlayabiliyor, onları çözebiliyor. Yöntem bu amaçla İzmir’de yaygın bir biçimde kullanılmaktadır.

Klinik uygulamalarda ise pregenital/preödipal nevrozlar, sınırda kişilik bozuklukları, prepsikotik durumlar, özetle ağır nevrozlar tanısını taşıyanların alındığını biliyoruz. Kliniklerde çoğunluğu oluşturan bu hastalarda ağır bir psikopatoloji söz konusudur. Şiddetli bir benlik güçsüzlüğü, bölme gibi ilkel düzlemdeki savunmaların kullanılması, hastanın kendisine zararlı ilişkiler kurması ve doyumsuz bir etkileşim ağır bir psikopatolojinin betimleyici özellikleridir. Yetersiz katlanma gücü, yetersiz kaygı eşiği, yetersiz impuls kontrolü, gerçeği değerlendirme bozuklukları gösteren güçsüz bir benliğin varlığı bu belirtileri tamamlar. Ağır nevroz tanısı konmuş hastalar ise, psikanalizden bildiğimiz, terapistin edilgen tutumunu kaldıramıyorlar, ruhçözümsel yöntem ağır nevrozlara yararlı olamıyor. Deneyimler “Etkileşimsel Grup Psikoterapisi”nin kliniklerde işimize yarayan bir sağaltım yöntemi olduğunu göstermektedir. Yöntemin öğrenme kolaylığı uygulanmasını kolaylaştırmakta ve yaygınlaştırmaktadır.

Etkileşimsel Grup Yönteminin Özellikleri

Yukarıda örneğini verdiğim “kendisini kovulan” ve “nesneyi kovan“ konumuna getiren hastaya yaklaşım, onu anlayış biçimi “etkileşimsel grup yöntemi”nin temelini oluşturmaktadır. Etkileşimsel grup psikoterapisi aynı yaklaşım biçimine dayanarak geliştirilmiştir. Yöntem, yukarıdaki hastada yapıldığı gibi, kişilerin kurduğu ilişkilere, “şimdi ve burada” ilkesini unutmadan başkalarıyla etkileşimlerine dikkate öncelik veriyor. Yöntem aynı zamanda klinik hastalarının özelliklerine göre de uyarlanmış. Ağır nevrozların yukarda sayılan özellikleri terapistin etkin, gerektiği yerlerde karışıcı ve yön gösterici, gerçeği değerlendirme bozukluklarını düzeltici bir rolü üstlenmesi gerektiriyor. Yöntem de terapiste bu özgürlüğü tanıyor. Etkin bir tutum bu hastalarda güçsüz bir benliği desteklemek kadar hastanın kaldıramayacağı bir regresyonu engelleyicidir. Ruhçözümlesinde bunun aksi yapılır ve regresyonun etkinleşmesine çalışılır. Analistin edilgenliği öncelikli olarak regresyonu kolaylaştırma amacındadır.
Söylendiği gibi hastanın grup içinde kurduğu ilişkilere dikkat etmek “Etkileşimsel Grup” yönteminin öncül ve ağırlıklı ilkelerinden bir tanesidir. Bunu yaparken “orada ve eskiden “ yerine “şimdi ve burada” olana dikkat etmek ilkenin vazgeçilmezidir. Hasta “ şimdi ve burada” kimlerle ve nasıl (neden sorusu ertelenir) bir ilişki kurmaktadır. “Şimdi ve burada” ilişkilerde simgelenen imgelerin (nesne ve kendilik) temel özellikleri nasıldır? Nesne ve kendilik imgeleri aralarında nasıl bir ilişki içindedirler? Bu ilişkiler doğrultusunda hasta başkasına ve kendisine nasıl davranmaktadır? Burada çok dikkat edilecek iki noktaya işaret etmek isterim:

1. Dikkatin saptanan ilişkinin “nedeninden” çok “nasıllılığına” yönelmesi.

2. Hastanın kendine olan tutumunun ihmal edilmemesi.

İlişkinin hastadan nesneye “benden sana” bir yöndeymiş gibi anlama eğilimi çok yaygındır çünkü. Eğilim hastanın kendisine olan tutumunun “benden bana” olan yönün görülmemesi, araştırılmaması ve es geçilmesine neden olmaktadır. Hatta birçok hasta ya da kişi böylesi bir yönü tanımıyor, kendisiyle de bir ilişkide olduğunu düşünemiyor. Örneğin yalnızlık çeken, yalnız kalamayan hastalar, nesneler dışında kendileriyle de ilişki kurmada sorunları olan kişilerdir. Kendi kendileriyle doyurucu bir bağlantı kuramayan bu kişiler yalnız olmanın başka bir deyimle kendi kendisiyle baş başa kalmanın, kendi kendisini dinlemenin erdemlerini tanıyamıyorlar. Oysa kendi başına kalmak, içinden gelen kendi sesini dinlemek bizi dinlendirmek, bizi sakinleştirmekle kalmıyor. Kendi sesimiz bazen dışarıdan duyduklarımızdan çok daha uyarıcı, yön gösterici, akıl verici olabiliyor.

“Benden Bana=özneden kendiliğe” ilişkisi üzerinde durmak değer sorunları taşıyan kişilerde büyük bir önem kazanıyor. Değer sorunları taşıyan hastaların önemli bir kesimi değerin/önemin başkalarından geldiğine inanır. Değerlilik duyguları salt dışarıdan gelen, değer arttırıcı bir bildirim, bir beğeni, bir ödülle sağlanır, kendilerini değerlendirme işlevini başkaları üstlenmiş gibidir. Bu aynı zamanda onların başkalarına daha doğrusu dışarıdan gelecek bu değerlendirmeye bağımlılaştırır. Böylesi hastalara “Bakıyorum Sizi değerlendirenler hep başkası oluyor.”, “Değerlendirilmeler hep dışarıdan geliyor.”, “Ben Sizin kendi kendinizi değerlendirmenizi arıyor ama bulamıyorum.“, “Kendi kendinizi değerlendirmeniz nerede diye sorduğum da oluyor.” gibi geribildirimleri hastalarda kolay yankılanır. Bu tür geribildirimlerle ruhsal sorunun çözülebileceği gibi abartılı bir düşüncemin olmadığını bildirmek isterim. Ama bu geribildirimlerin sorunu çözme yolunu açma, sorunu ayrımsamada çok etkililer.

Psikanalizde hastanın bir sorunu kavradığı zaman “Hah bu böyle!” dediği düğüm noktaları vardır. “Etkileşimsel Grup Psikoterapileri”nde de aynen böyledir. Geribildirimler de düğüm noktalarının sağlanmasında bazen yorumdan daha etkili olmaktadırlar.

“Eskiden ve orada” değil, “şimdi ve burada” ilkesine özen göstermek, ilişkilere dikkat etmek kadar önemlidir: Hasta şimdi ve burada kendisini mi yoksa başkasını mı daha güçlü ya da önemli ya da değerli bulmaktadır? Kendisi mi yoksa başkası mı daha etkin bir roldedir?, Kendisi mi başkalarını idare etmekte, yoksa başkaları mı onu yönlendirmektedirler?, Şimdi ve burada hükmeden mi, hükmedilen konumda mıdır?, Gaddar ya da mağdur mudur?, Şimdi ve burada alış ve verişinde nasıl davranmaktadır (sonsuz alıcı, sınırsız verici)?, Sevme ya da sevilmeye izin vermekte midir?, Yakınlığı ya da uzaklığı nasıl ayarlamaktadır (çok yakın, yapışık, yalnız ve uzak)?, Ussal yoksa duygusal bir yaklaşımı mı yeğlemektedir?, Konuşmalara katılabilmekte midir?, Etkinleşebilmek için bir destek bir uyarı mı aramaktadır?, Baskın duygudurumu (çökkün, taşkın, durgun, ilgili, ilgisiz) nedir?, Şimdi ve burada umut ve umutsuzluk döngüsünü nasıl yaşamaktadır (çabaya değer değmez, yaşamaya değer değmez)?, Beklentileri nasıldır? (bir prens gelecek ve beni kurtaracak, bekleme kimse gelmeyecek, bir sihirli söz beni iyi edecek, ben çok haksızlığa uğradım, o kadar ki, ben herkese verdim, o kadar ki, artık başkaları benimle ilgilenmek beni iyi etmek zorundalar…)

Analitik yöntem, terapisti sınırlayıcı ve ona edilgen, bekleyen, gözlemleyen, gerçekte yaşanılan bir kişi gibi ortaya çıkmasını engelleyen bir yaklaşımı salık verirken etkileşimsel yöntemde terapistin etkinliği beklenmektedir. Bu, hastada gözlemlenenleri söyleme engelini ortadan da kaldırır. Terapist, kümede etkileşebilir, gerçek yaşamdaki bir kişi gibi hastaya fikrini söyleyebilir. Birincisinin regresyonu arttırıcı ikincisinin regresyonu engelleyici bir amaç taşıdığını biliyoruz. Fikrini ya da hastanın algılarına uymayan yaşantılarını söylerken de küme katılımcılarını onların düşünceleri, yaşantıları, izlenimlerini sorarak kullanabilir. Örneği çekinik, sakınıcı, oturum görüşmelerine katılmayan bir hastaya başlangıçta şöyle bir geribildirim verilebilir. “Bakıyorum herkes bir konuşma yarışındayken Klaus susuyor, Klaus geride kalmayı yeğliyor.”, “Sizler (katılımcılara yönelik) buna ne diyorsunuz?”. Bu, terapistin hem Klaus’un edilgenliğini hem de kümenin yarış içindeki etkinliğini saptayıcı bir geribildirimdir. Katılımcılar bu saptayıcı geribildirime susarak ya da düşüncelerini söyleyerek yanıt verirler.

Klaus da edilgen tutumunun onaylanmadığı, hatta bazılarından elinden tutulmak, korunmak istediği, bazılarını ise sinirlendiği gibi beklemediği sözler işitir. Klaus zor durumdadır; çünkü artık ne çekinik, sakınıcı tutumunu değiştirebiliyor ne de eskisi gibi rahatça sürdürebilir. Bir süre sonra “Ne dersiniz ona söylediklerinizi Klaus dinledi mi?” gibi ya da onun ötesinde “Ne diyorsunuz Klaus söylediklerinizi ciddiye alıyor mu?” gibi katılımcıları kışkırtıcı bir geribildirimle Klaus’un edilgen tutumunu sürdürmesi daha da olanaksızlaşır. Sonunda Klaus konuşur: “Beni ciddiye almıyorsunuz, beni önemsemiyorsunuz, söyleyecek bir şey bulamıyorum. ya da “Nasıl konuşayım ki hepiniz bir yarış içindesiniz.” gibi küme üyelerini de düşündürecek gerekçelerini anlatır. Bu aşamadan sonra Klaus’un küme üyelerinin onu çok ciddiye aldığını ama onun da ciddiye alınmak için hiçbir etkinlik göstermediğini, bu tutumuyla çok şeyler yitirdiğini işitmesi kolaylaşır. Küme üyeleri de aralarındaki yarışa dönerler ve bu yarışın aslında temel sorunlarından kaçma aracı olup olmadığını tartışırlar. Deneyimler küme uygulamalarında birkaç kişiye birden ya da “Sizler de bir yarış içindesiniz.” gibi çoğunluğa yönelik geribildirimlerin daha etkili olduğunu göstermektedir. Saptayıcı geribildirimler benlik güçsüzlüğü ve gerçeği değerlendirme işlev bozukluklarının aşırı boyutlara ulaştığı klinik hastalarında çok kullanılmaktadır. Birçok hasta

1. Kendisini (Kendilik Tasarımları)

2. Başkalarını (Nesne Tasarımları)

3. Birbirlerinden ayrıştırarak duygularını

4. Geçmiş ile geleceği ayrıştırarak algılaması gibi gerçeği değerlendirme işlevlerinin dört öğesinde yanılsamalar, çarpıklıklar gösterir.

Yanılsama ve çarpıtmaların olduğu yerlerde katılımcılara yönelik olarak:
-Klaus’un kendisinin beğenilmediği ya da itildiği, ona fırsat verilmediği şeklindeki algılamalarına, söylediklerine ben katılmakta zorlanıyorum. Sizler ne yaşıyor ve buna ne diyorsunuz?

Ona yönelik olarak:

-Herkesin kendi çıkarlarına baktığı ve kendisini sömürdükleri ya da onu dışladıkları, onu aşağıladıkları yönündeki algılamalarına daha da çok katılamıyorum. Ama Sizler de susuyorsunuz. Yüzünüzde okuduğum şaşkınlık doğru mu?
gibi geribildirimler bu yanılsamaları düzeltme amacındadır. Ama burada geribildirimi yaparken katılımcıların “Sizde bir şaşkınlık seziyorum.” diye yüzlerinde okuduklarımı de bildirdim. Gerçekten de etkileşimsel yöntem hastaların beden durumu, devinim, davranış ve yüz ifadesine özellikle de gözlere dikkat etmeyi salık verir. Hastanın anlattıklarıyla beden dili, yüz ifadesi ve gözlerden okunanların uyuşup uyuşmamasına dikkat etmek önemlidir.

Beden dilinin simgelediği enerji ve canlılığa karşın hastanın yapamamazlıktan yakınması, ya da bazen canlılığı simgelerken gözlerde yas okunması gibi çelişkileri saptamak (algılamak) ya hastanın yüzünde neşe ve yası, etkinlik ve edilenliği aynı zamanda okumak geribildirimleri kolaylaştırmaktadır. Deneyimler “Sizde umutlu ve umutsuz, neşeli ve yaslı, etkin ve edilgen iki kişiyi duyumsuyorum.” gibi bir geribildirimlerin çok etkili olduğunu göstermektedir.

Yöntemin terapiste sağladığı bu özgürlük ona hastada gözlemlediklerinin kendisinde uyandırdığı uyaranları, tasarımları ve duygularını söyleme olanağını da kazandırır. Yani terapistin geribildirimlerine, yaşadıklarını, duygularını katmasına da yarar. Burada, terapistin gözlemlerine yaşantılarını ve duygularını katması, etkileşimsel kümenin başka bir ilkesini oluşturuyor. Örneğin OKB hastalarında yakınmaların, “saplantıların ve zorlantıların” dikkat edilmeyen sonuçlarından bir tanesinin bu hastaların herkesi kendinden uzaklaştırması ve kendini yalnızlaştırmasıdır. Hastalar kontrol eğilimleri, düzene ve temizliğe saplantıları, ussal konuşmalarının başkaları için bıktırıcılığını, başkalarına ağırlığını ve bunlar nedeniyle sağlıklı kişilerin onlardan uzaklaştıklarının bilincine varamıyorlar. Bu yalnızlığı yaşayamıyorlar. Terapistlerini biraz dinlemeyi öğrenmiş hastalara şöyle denebilir:

Bu anlattıklarınızın Sizi ne kadar yalnızlaştırdığını pek yaşamıyormuşsunuz gibi geliyor bana. Söyleyeceklerim Sizi ne kadar ilgilendirir bilmiyorum? Gene de söylemek istiyorum. Sizin yaşayamadıklarınızı ben yaşıyorum çünkü. Bir yalnızlık kapsıyor içimi Sizi dinledikçe ve üzülüyorum.

Terapistin geribildirimlerine örnekteki gibi yaşantılarını ve duyularını katması çok önemlidir. Yaşantıların ve duygularınsa gerçekten yaşanması, içten gelmesi çok daha önemlidir. İçten gelenle yapay olanı ayrıştırabilmek hastaların ortak özellikleridir. İçten gelen bir yakınlığı en şiddetli psikotik hastalar bile, buna bazen bir öfke, bazen de bir kaçış ile tepki verseler de anlayabildikleri işaretlerini veriyorlar.

Psikonörobiyolojik araştırmalarda hastaların duygusal, içtenlikli bir geribildirime duyarlı olduğu saptanmıştır. Ussal/Bilişsel geribildirimlere limbik sisteminin yanıt vermediği kanıtlanmıştır. Bu nedenle içten gelen bir geribildirimin OKB hastasına bile ulaşabilme olanağı vardır. Böylesi bir geribildirimi alabilen ve anlayan hasta, davranışlarının bıktırıcı ya da zorlayıcı yanlarını da irdelemeye yönelebilir.

Grup Oturumlarından Örnekler

Grup uygulamaları Almanya’da çok yaygındır. Orada da grup etkinliklerinin her klinikte temelden öğrenilmiş bir yönteme dayanarak uygulandığı söylenemez. Geçen yüzyılın yetmişli ve seksenli yıllarda aceleyle açılan birçok gündüz hastanesi bu eksiklikten dolayı kapandılar. Öte yandan Hamburg, Berlin, Göttingen (eğitim yaptığım), Heidelberg, Kassel, Düsseldorf’ta (eğitim verdiğim) grup uygulaması eğitim merkezleri bulunmaktadır. Ülkemizde Ankara ve Akdeniz Tıp Fakülteleri psikiyatri klinikleri dışında grup psikoterapilerinin uygulanıp uygulanmadığı yönünde bilgim yok. Her iki psikiyatri kliniğinde etkileşimsel grup yöntemleri uygulandığını her ikisinin de uzun yıllar denetimciliğini yaptığımdan biliyorum. Akdeniz Üniversitesi Psikiyatri kliniğindeki severek yaptığım bu görevim halen sürmekte.

SONLANIŞ

Çalışmamı depresif, saplantı-zorlantılı hastaların, şiddetli nevrozların çoğunlukta olduğu etkileşimsel kümeler üzerinde durmadan bitirmek istemem. Kümeler bir bireymişçesine çoğunlukta olan hastaların psikopatolojisine uygun özellikler gösterirler çünkü.
Kendilerinden çok başkalarına yönelimleri, herkese yardımcı olmağa çalışmaları, herkesin sorunlarını kendilerinkinden daha önemli buluşları, yakınmalarını ilgi ve yardım kazanma aracı olarak kullanışlarıyla dikkati çeken depresif hastalar çok vericidirler. Buna karşın başkalarından bir şey alamaz, verilenleri de sindiremez ve verilenlerin keyfini yaşamazlar. Başkalarına yardımcı olma yönünde etkin, kendi gereksinimlerini doyurmak, kendi haklarını savuma yönünde edilgendirler. İstemek ve etkince almak onlar için gelişmemiş bir kavram ya da eylem görüntüsündedir. Sürekli başkalarının gereksinimleri, onların eksikleriyle ilgilenir ve onları doyurmaya, onların eksiklerini tamamlamaya çalışırlar. Bazen başkasının sorununu kendi sorunu yaptıkları da olur. Yardım edici ve destekleyicidirler. Başkalarına yönelik aşırı etkinliklerine karşın çok şiddetli edilgen beklentiler içindedirler.

Bu özellikleri bilmek terapiste;

“Bakıyorum hep başkalarına yöneliksiniz, hep başkalarının sorunlarıyla ilgileniyorsunuz, başkalarına yardım ediyor hatta onları kolluyorsunuz. Bu tutumun toplumda çok beğenildiğini hepimiz biliyoruz. Ama bu Size fazla gelmiyor mu? Bu yaklaşımda Siz neredesiniz? Aslında bu ilişkide ben Sizi bulamıyorum. Bu davranışlınız bana biraz fazla geliyor, Size ise gelmiyor gibi? Biliyor musunuz Size baktıkça bazen Sizin adınıza ben yoruluyorum.”
gibi geribildirimlerinde kolaylıklar sağlar. Çünkü bu hastalar; kime etkin kime edilgen olduklarının, alamamalarının, hazlanamamalarının ve aşırı beklentilerinin bilincinde değildirler.

 Başkaları için yaşamalarını ülküleştirmeleri, bunun en değerli yaklaşım biçimi olduğuna inanmaları, sağaltımı daha da zorlaştırır. Bunun içinde şöyle bir geribildirimler yapılabilir;
“Tutumunuzun toplumda beğenildiğini söylemiştik. Ama bu beğeniyi kazanmak Size çok şeye mal olmuyor mu? Bazen hak ettiklerinizi almayı da engellemiyor mu? Bilmiyorum başkalarına verdiğiniz bunca emeğin karşılığını alabiliyor musunuz? Bunlar Sizde düş kırıklığı yaratmıyor mu?”

Genelde depresif hastalar için düş kırıklığı, sezgilerine ve yaşantılarına yakın bir duyumdur. Yukarıdaki geribildirime “Evet ben çok verdim, evet ben hep başkalarına yardım ettim ama bana bir şey vermediler.” yanıtı gelir genelde. Bu yanıtın içinde “İnsanlar iyilikbilmez, nankördür.” göndermesi de vardır. Ama aynı yanıtta hastaların “verilmediği için değil alamadığı, almasını bilmediği için”, “verilmediği için değil beklentilerinin kimsenin doyuramayacağı kadar şiddetli olduğu için”, “verilmediği için değil, aldıklarını sindiremediği, kendisine mal edemediği için“ düş kırıklığına uğradığı bilinci yoktur.

Depresif hastaların kümelerde gözlemlediğimiz başka bir özelliği umutsuzluğu, çıkmazı, çökkünlüğü özetle yakınmalarını kullanarak rekabet etme özellikleridir. Örneğin kümelerde yakınmalarını anlatan bir hastayı, diyelim ki uykusuzluğunu, umutsuzluğunu ve çaresizliğini anlatan bir hastayı, genelde başka bir depresif hastanın konuşması izler. O da aynı izlekte konuşmasını sürdürür. Kendi uykusuzluğunun, umutsuzluğunun ya da çaresizliğinin diğerinden çok daha şiddetli, kendi baş ağrılarının daha katlanılmaz olduğu havasındadır. Kendi yakınmalarının daha şiddetli olduğuna katılımcıların inanmasına önem vermekte ve kendine benzer hastalarla bu alanda yarışmaktadır. Biz bu tür yaklaşıma “Regresyonun Rekabet Aracı Olarak Kullanılması” diye tanımladık. Amaç hastalık yoluyla ilgi kazanılmasıdır, alınamayan hakkın geriye alınmasıdır. Hastaya göre uğranılan haksızlık ve yakınmaların şiddeti ile beklentilerin şiddeti arasında doğru orantılı bir bağlantı bulunmaktadır; “Ne kadar hasta isem o kadar ilgi gösterilmeli, ne kadar haksızlığa uğradı isem o kadar hak verilmelidir.” gibi.

Saplantı zorlantı nevrozlarının ağırlıkta olduğu kümlerde ussal düşünce, düzene/sıraya dikkat, güç gösterimi eğilimleri damgasını vurur. Anlatıların aynı zamanda başkalarını etkisizleştirme, onları kontrol etme amacını taşıması dinleyenler için bıktırıcıdır. Ayrıntıya dikkat ve anlatılanların bitmemesi bu sıkıntıyı daha da attırır. Bitmeyen konuşmalarla başkalarına edilgen dinleyici rolünü verenler kadar, susanları, dinler görünenleri de bulunmaktadır. Bu suskunluğa başkalarına dikkatle bakan (özellikle terapiste) eleştirel gözler eşlik ederler. Sanki başkalarında bir eksiklik, bir yanlış, bir tutarsızlık arar gibidirler. Uzun süre susmasını da bilirler. Terapistte ya da grup üyelerinin birinde bir eksiklik, bir çelişki, bir yanılma görmeleri onların konuşmalarını tetikler. Konuşma bazen bir eleştiri, bazen bir suçlama, bazen bir azar, bazen de –ki  bu en katlanılmaz olanıdır- yıkıcı bir aşağılama niteliğindedir. Bu yıkıcı aşağılamaya dayanmak gerçekten zor olur. Birkaç kez böylesi saldırıcı değersizlendirmeye uğradığım, her seferinde de sağaltımsal açıdan büyük yanlışlar yaptığım hala belleğimdedir. Babasıyla ödipal sorunlarını aşamamış erkek OKB hastaları terapistin yanlışlarına odaklanıyorlar. Bunu saptadıkları yerlerde yıkıcı bir tutum sergiliyor ve yalnız terapistin ezberini bozmakla kalmıyor, kümeyi dağılma noktasına getirebiliyorlar.

 

Böylesi hastalara şu geribildirimler yapılabilir;

Size göre terapistiniz bir yanlışın arkasından bir başkasını yapıyor, acaba onun yanlış yapması çok mu önemli Sizin için? Aklımdan şöyle bir soru geçiyor Sizi dinledikçe, Siz terapistinizde ya da başkasında eksik buldukça güç mü kazanıyorsunuz? Acaba diyorum kümede bir başkasının özel bir konumda olması Size katlanılmaz mı geliyor? Orada ne yaşıyorsunuz diye kendime sorduğum da oluyor.

Burada terapist hastaya güçsüzlük, kontrol edildiği ya da aşağılandığı duygularını yaşayıp yaşamadığı sorulabilir. Bunlardan bir tanesini bile doğrulayan hastada “Şimdi Sizin dikkatinizi neden terapistinize yönelttiğinizi daha iyi anlıyorum.” denebilir. Bu aynı zamanda babasıyla çözülmemiş sorunlarına götürecek bir başlangıç olarak da kullanılmalıdır.
Sınırda kişilik tanısının konup konamayacağı tartışmasını burada yinelemenin bir yararı olacağını sanmıyorum. Öte yandan uygulamalar, şiddetli nevrozlarla sınırda hastaların ayırıcı tanısının konamayacak kadar zor olduğunu göstermektedir. Bu nedenle biz son otuz yıldır tek sözcük tanısı koyma yerine hastaların yapısal ve işlevsel bozukluklarını betimleyen bir yaklaşımı yeğliyoruz. Yaklaşım bize bozuklukların hangi gelişim düzleminde ve hangi şiddette olduğunu anlama ve böylece de hastaları sınıflandırma olanakları sağlıyor. “Şiddetli” ya da “ağır” nevrozlar deyimi bu sınıflandırmanın bir sonucudur. “Ağır nevroz” deyimiyle bütünleşmemiş kendilik, yapılanmamış kimlik, ilkel düzlemdeki savunmalar, ikili ilişkiler, preödipal çatışmalar anlaşılmaktadır. Bunlara güçsüz bir benlik eşlik eder. Burada dürtü kuramının dizgeler arası çatışma anlayışının dizgelerimi çatışma anlayışı ile tamamlandığını kısaca eklemek isterim. Ağır nevrozlar diye sınıflandırdığımız hastaların çoğunlukta olduğu kümelere yapısal ve işlevsel bozukluklar damgalarını vururlar. Küme, çoğunlukta olan ruhsal hastaların özelliklerini gösterir bu nedenle.

Hastalarda izlenen dağınıklılık, konu değiştirme kolaylığı, bir konuda odaklanamamak, ikili ilişkilerin ve ilkel düzlemdeki savunmaların yaygınlaşması, ödipal ve preödipal katmanlar arasındaki dalgalanmalar, genelde verilen yanıtların sorulara uymaması, ağır nevrozlu hastaların bireysel özelliklerini belirler. Küme içinde üçüncünün aralarına girmesine izin vermeyen ikili yakınlaşmalar dikkati çeker. İkili ilişkilerin eril ve dişil arasında daha kolay oluşması, klinikte herkesin dikkatinin toplandığı büyük sevdalara neden olur. Oysa görünen bir sevdadan çok ikilinin sınır tanımayan bir yakınlaşmasıdır. İlişki, ayrılmaz bir görüntü verir ve buna yoğun duygular eşlik ederler. Kümede kullanılan baskın savunma bölmedir. Bazen küme bir yanı iyi bir yanı kötü olarak ikiye bölünür. Bazen bir hasta tümden kötü, kalanların hepsi tümüyle iyidir. Bazen hasta kümesi tümüyle ve tümden iyi klinikte çalışanlar gurubu ise tümüyle ve tümden kötüdür. Terapist genelde iyiler arasındadır. Hasta kümesinin bakımcılar kümesini derinden etkilemesi, bakımcılar arasında da bir anlaşmazlığın yani bölünmenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle klinik çalışanları ağır nevrozlar hakkında özellikle bölmenin ne olduğu yönünde eğitilmelidirler. Aynı neden, terapistin de bu hastaların psikopatolojisini çok iyi bilmesini gerektiriyor.

Küme içinde etkinleşen duyguların yoğun, tasarımların saldırganlıkla yüklü oluşu küme havasını çok olumsuz etkilemekte ve saldırganlığın egemen olduğu bu olumsuz hava katlanılmaz boyutlara ulaşmaktadır. Böylesi durumlarda terapist edilgen kalamaz. Bu gerginliğin yüzlerdeki ifadesini “Bir ciddiyet kapladı yüzünüzü.” ve bakışlarda okunan yankılarını “Bir değişiklik var bakışlarınızda.” gibi geribildirimlerle bildirerek, havanın ağırlığından ve kendisine fazla geldiğinden söz etmesi, ama söylediklerinin anlamına dikkat etmeden de, salt konuşmak için konuşması, kümeyi korku veren geriletici düzeyden bir üst düzeye çekebilir. Havayı yumuşatabilir.

KAYNAKLAR:

Heigl –Evers,A. U.Heigl, F. (1968) Analytische Einzel-und Gruppenpsychotherapie. Gruppenther. Gruppendynamik. 11,6-22
Heigl-Evers, A. U. Heigl, F. (1973) Gruppenpsychotherapie: İnteraktionel-tiefenpsychologisch findiert (analytisch orientiert) Gruppenpsycother. Gruppendynamik 7,132-157
Heil-Evers, A. U. Heigl, F. (1983: Das interaktionelle Prinzip in der Einzel-und Gruppenpsychotherapie Pschosoma. Med. Psychoanl. 29, 1-14.