Kültür, Ruhsallık ve Psikiyatri

Günümüz psikiyatrisinin vesikalık resmi

Geçtiğimiz yüzyılın ikinci yarısında psikofarmakolojide büyük adımlar atıldı. Buna paralel olarak birçok psikopatoloji tablosuyla ilişkili nörofizyolojik, nöroanotomik bulgular ortaya çıkarıldı. Bunların en net sonuçlarından biri biyomedikal yönelimin egemenliği oldu. Bu yönelim psikiyatrinin bilgi kuruluşunda; araştırmaya değer bulunan soruların seçiminde, araştırma yöntemlerinin biçimlenmesinde, bulguların değerlendirilmesi ve hangi bağlamlarda tartışılacağının belirlenmesinde, elde edilen yanıtların klinik uygulamaya nasıl yansıyacağında ve hatta psikiyatri kurumlarının hangi sosyal çerçevede ve hangi sosyopolitik yüklerle kurulacağında belirleyici oldu. Psikiyatri, bugün, Batı biyotıbbının bir parçasıdır ve hastalıklar hakkında evrensel genellemeleri araştırır.1 Bu denli kesin ve katı bir egemenlik çok geçmeden kendi eleştiri odaklarını da yarattı. Biyomedikal yönelime ve bu yönelimin etkinlik alanına yapılan eleştirilerin ana dinamikleri ruhsal rahatsızlıkların ve bunları kavramaya ve iyileştirmeye yönelik çabaların kültürel ve toplumsal bağlamlarından kopartılmasıydı. Çünkü bu Yeni-Kraepelinci yaklaşım elde ettiği bulgulara, bu bulgular doğrultusunda kurulan hastalık kategorilerine ve bu kategor ilerle oluşturulan sınıflama sistemlerine mutlak bir ‘evrensellik’ atfediyordu ve bu mutlaklığa uymayan kategorileri ve bulguları ‘egzotik’ gariplikler olarak kabul ediyordu.

Kanıtlanmış tezler olmaktan çok birer sayıltı olan bu kabullerin kökeni yaklaşık yüzyıl önce Kraepelin’ce ortaya konan bakışa dayanır. Kraepelin ve diğer XIX. yüzyıl araştırmacıları psikopatolojide biyoloji-kültür etkileşimini, psikozlara odaklanarak ve dönemlerinin ana felsefi tartışmalarından birine; biçim-öz ilişkisine başvurarak açıkladılar. Buna göre, ruhsal hastalıkların görünümleri, biyolojik bir özce belirleniyordu ve evrenseldi. Bu evrensel öz, kültürel kabuklarla örtülebilirdi ve kültürel etkenler, hastalığın biçimini etkileyebilir, belirtilere ‘renk’ verebilirlerdi.

Bu konuda, neyin öz, neyin biçim olduğuna karar vermenin keyfi bir seçim olduğunu, bu nedenle de öz-biçim ayrımının geçersizliğini ileri süren Littlewood, bir XX. Yüzyıl psikiyatristi olarak Wittgenstein’a başvuruyor ve patojenetik/patoplastik modelin geçersizliğine kanıt olarak onun şu benzetiminden yararlanıyor: enginarın dış yapraklarını soyarak gerçek enginarı ortaya çıkarmak.

Aslında Kraepelin ve döneminin, kavramsal düzeyde, günümüzün Yeni-Kraepelinci yaklaşımından daha tutarlı olduğu söylenebilir. Daha XIX. Yüzyılın sonlarında belirgin sendromların Alman hastalarda betimlenmesiyle birlikte Kraepelin bu örüntülerin toplumlararasında karşılaştırılması sorunuyla yüzleşmiş ve ruhsal hastalıkların farklı kültürlerdeki farklılıklarını ve sıklıklarını araştırmak için bir ‘karşılaştırmalı psikiyatri’ alanının geliştirilmesini savunmuştu.

DSM-IV’de, sondaki Ekbölümlerin sonuncusu olarak yer alan ‘Kültüre bağlı sendromlar sözlüğü’nde ‘belli bir DSM-IV tanı kategorisine bağlanabilen ya da bağlanamayabilen yineleyici ve yere-özgü sapkın davranış ve rahatsız edici yaşantı örüntüleri’ içinde sınıflanan ve sıklıkla Malezya’dan bildirilen amok’u Kraepelin kendi kavramsal çerçevesine uygun bir şekilde epileptik ya da katatonik bir olgu olarak tartışmıştır ve hiç de diğer görüngülerin dışında bir yerde ve onlardan bağımsız görmemiştir.5 Günümüzde ise, amok, egzotik gariplikler müzesinde, bazen disosiyatif bir epizod, bazen de psikotik bir tablo olarak yerini almaktadır. Patojenetik/patoplastik modelle bakıldığında psikopatolojik bir görüngüye indirgenen amok’un, altta yatan bir psikopatoloji olmaksızın bazen kriminal bir davranış, bazen de kendi sosyokültürel koşulları içinde politik bir eylem olduğunu ileri süren araştırmacılar da vardır.

Canino, bu bakış açısını tersine çevirerek şu soruyu soruyor: kültürel kökenli olduğu düşünülen sendromlar için özel bir sınıf oluşturmanın temelinde, ötekini etiketleme yolu olan tanı sürecinin kendi acayiplikleri ve kültürel konumu yatmasın?.. Aynı yazısında Canino, kültürel kökenli gibi stereotipik etiketlere sığınmak klinik tablonun en temel öğesini, yani ‘bozukluklar’ın ifade ediliş biçimleri olan belirtilerin büyük bir kısmının terapistinkinden çarpıcı biçimde farklı olabilen, hastanın ait olduğu kültürel ortamda öne çıkan özelliklerden kaynaklandığı gerçeğini göz ardı etmektir, diyor. 

                           Söz konusu ihmalin pratik sonucu ise açıktır: ‘Bozukluklar’ı bireyin özgül bir yaşam sürecinde karşılaştığı bir sorun olarak kavramak yerine, bu yaşam sürecinden bağımsız ontolojik bir konuma sahip ‘hastalık’ olarak kavramak ve buradan evrensellik iddiasında bulunmak...

Batı kültürünün bir ürünü olarak modern psikiyatri

Kanıtlanmış tezler olmaktan çok birer sayıltı olan bu kabullerin kökeni yaklaşık yüzyıl Psikiyatrinin güncel tanı ve sınıflandırma sisteminin temelinde modern Batı düşüncesinin tıbba ve hastalıklara bakışının yer aldığı söylenebilir. Fabrega bu bakışın erken modern çağda(XVI-XVIII. Yüzyıllar) gelişimine etki eden üç özelliği şöyle sıralıyor:
i-hastalık ontolojisiyle, yani hastalıkların belli ilkelere ve niteliklere, öz ve biçime sahip, rastlantısal olmayan, varlık alanında bulunan varoluşlar olduğuyla ilgili doktrin,
ii-Newton fiziğinden esinlenerek gelişen mekanik felsefenin tıbba uygulanması,
iii-adlandırma, sınıflama ve açıklamada sinir sistemi ile ilgili bulguların temel alınması.

Bu yeni hastalık ontolojisinin temel özellikleri toplumsal ve ahlaki değerlerden yüksüz olması ve temelindeki mekanik felsefenin etkisiyle bilimsel nedensellik iddiasını taşımasıydı. Bu özelliklerin genel tıp açısından bile tartışılır olduğu zaman zaman ileri sürülmüştür. Batı tıbbının gelişiminde kilometre taşlarından Rudolf Virchow tıbbı toplumsal ve politik bir olgu olarak betimlemiştir. Buna rağmen sözkonusu kabuller psikiyatri kuramı ve uygulamalarını oluşturmaya devam etmiştir.

Bu kabullere karşı köklü karşı çıkışlar da oldu. Littlewood, ‘Against Pathology’ önbaşlığını taşıyan yazısında, Batı düşüncesinin insani değerler dünyası ile nedensel zorunluluğa tabi doğal dünya arasında bir ayrım yaparak önerdiği ‘patoloji’ fikrini reddetti:

‘Keskin (biyolojik) duyuda ‘patoloji’, bizim onunla ilgili bilgimizden bağımsız olarak varolan bir örüntüdür ve bir ‘hastalık’ olarak doğal dünyaya yerleşmiştir. ‘Gerçek’tir. ‘Orada’dır. Bedenimizin durumuna, değerlerimize, beklentilerimize ve olası eylemlerimize bağlı olarak, bizde ‘rahatsızlık’ olarak ortaya çıkar ve doğa bilimlerinin işlemleriyle dolaysız gözlemlenebilir.’

Littlewood, bu patoloji fikrindeki temel kusurun, psikiyatri ile diğer tıp uzmanlıkları arasındaki farka işaret ettiğini ileri sürüyor. Hastalık(disease) ile rahatsızlık(illness) arasında, dolayısıyla hasta ile doktorun açıklama modelleri arasında birebir karşılıklılık yoktur ve bu yetersizlik modern psikiyatrinin yapısında vardır: psikiyatri kuramında sosyal anlam ve içerik dışlanmıştır.

Modern psikiyatrinin temelindeki mekanikçi felsefenin ana kaynağı Descartes’çı bilgi kuramıdır. Descartes’çı bilgi kuramı kesin olarak beden ve ruh ayrılığını ileri sürer. Ona göre beden, Tanrı’nın biçimlediği bir makinadan başka bir şey değildir. Ruhun başlıca yeri olarak beyini düşünür. Kalpten çıkan damarlar beyne giderler, kozalaksı bez’e(bedenle ruhun kavuşma noktası) yaklaştıkça dallanırlar ve kandaki can ruhları bezdeki deliklerden sinirlere geçerler.10 Gözlemden yoksun bu açıklamanın günümüzde ‘psikiyatrinin organı beyindir.’, ‘şizofreni bir beyin hastalığıdır’ benzeri tezlerle, ya da nörokimyasal etyolojik açıklamalarla benzerliği dikkat çekicidir. Burada ister istemez bilim tarihi ve astronominin yaşadığı devrim akla gelmektedir. Yüzyıllar boyunca Batlamyus’un dünyanın düz olduğu ile ilgili yaygınlaşmış önkabulünün yıkılması için arkasındaki dünya-insan merkezli dünya görüşünün tartışılır hale gelmesi gerekmiştir. 16.yüzyıla kadar yapılan her gözlem Batlamyus’un tezini desteklediğince değer kazanmış, dikkate alınmıştır. Kopernik’in pek de yeni gözlem yapmadığı bilinmektedir. Yalnızca eski gözlem ve verileri yeni bir ‘gözle’ yeniden okumuştur.

Aslında temel kavrayış hatalarından biri şu gerçeğin ihmalidir: bir bilgi ve uygulama alanı ne denli evrensel geçerlilik, bilimsel nesnellik, mantıklılık iddiasında olursa olsun içinde doğduğu kültürel standartlarla, geleneksel yinelemelerle, tarihsel koşullarla etkilenir ve öyle ya da böyle bu standart ve alışkanlıkları yansıtır. Yukarıda ruh-beden ayrımı örneğinin de gösterdiği gibi, günümüz psikiyatrisinde ruhsal hastalıkları betimleme ve sınıflama konusunda Batı düşüncesinin ve insan anlayışının büyük ağırlığı vardır. Ruhsal hastalıkları, biyoloji, toplum ve kültür arasında, diyalektik, karşılıklı etkin bir etkileşimin ürünü olarak kavramak yerine, katı bir sözde bilimsel nesnellik söylemi ve dili ile insanı psikiyatri kliniklerine gelmiş ve ‘bozulmuş’ mekanik nesneler olarak görmek, Fabrega’nın da işaret ettiği gibi kişilerin toplumda yaşayan, kültürel ve ahlaki konumlara sahip bireyler olduklarını gözardı etmek demektir. Bugünki neoliberal söyleme dek gelen bir bakıştır bu: bir yandan toplumsal düzlemde gerçekleşen davranışın nitelikleri geçerli nozoloji içinde değerlerden yüksüzleştirilirken, bir yandan da bu davranışlar birey olma serüveninden kopartılır ve basit bir ikilik oluşur: özerklik, bireysellik, gönüllülük gibi Batı insan anlayışının değerleri yüceltilir, kültür ve toplumsal bağlarından kopartılır, böylece de evrensel sayıltılar olarak ileri sürülür. 

                           Belki de burada çok daha dikkate değer bir nokta, hemen tüm ‘paradigmatik’ yaklaşımların benzer bir evrensellik iddiasına ulaşması ve bu ideolojik özden kendini kurtaramamasıdır. İster biyolojik, ister biyopsikososyal, isterse dinamik yaklaşımlar olsun insan topluluklarının kültürel çeşitliliğinin ihmali ve bu çeşitliliğin Batı kültürünün ilkel formları, geçirdiği aşamaları olarak görülmesi sıklıkla ortak özellikleridir. Ruh-beden arasında yapılan temel ayrıma dayandırılan böylesi bir çıkarsama, Batı prizmasından bakıldığında, insan anlayışında böylesi bir ayrıma gitmeyen Batılı olmayan toplulukların üyelerini ilkel, bedenselleştiren, aleksitimik kişiler olarak etiketlenme riskiyle başbaşa bırakır. Öyle ki, Batı dışı toplumlarda sıkıntının bedensel belirtilerle ifade edilmesinin ve ‘ruhsallaştırılamamasının’ bu toplumlardaki bireylerin sahip oldukları düşünce sistemlerinin Batı düşüncesine göre geri, gelişmemiş olmasıyla ilişkili olduğu, bireylerin ruhsal terimlerle ilgili bilgileri geliştikçe ruhsal yaşantıların daha iyi ayrımlaşacağı dahi ileri sürülebilmiştir. Oysa bizatihi aleksitimi kavramının kendisi, başvuran kişinin, sınırlı bir törapötik söyleme yönelme güçlüğüne işaret ediyor olabilir.11,12 Aydınlanma felsefesinin eğitim ve ilerleme ile ilgili tipik savının bir uzantısıdır bu yargı: ‘bilim doğru bilgiyi hızla keşfetme yolunda ve biz bu doğruyu insanlara verdikçe yeryüzünde her sorun çözülecek...’ Kleinman Çin’de yaptığı çalışmada insanlık için bedenselleştirmeden ruhsallaştırmaya doğru bir evrimin hiç de zorunluluk olmadığını, sıkıntı söylemlerinin sosyopolitik koşullarla belirlenmesinin daha olası olabileceğini göstermiştir. Çin’de Kültür Devrimi sırasında kişisel sıkıntıların ifade edilmesinin kısıtlanmasıyla, nevrasteni, ‘uygun somatik tedavisi olan bir bedensel hastalık’ olarak kabul görmüş ve sıkıntı söyleminde ve klinik uygulamada başat yer almıştır.

İnsanbilimin öncülerinden ve kültür ve psikiyatri ilişkisine dair tartışmaları yoğun bir şekilde etkilemiş olan Ruth Benedict, ‘Kültür Örüntüleri’nde, Batı kültürünün temel yayılmacı niteliğini ve bu tutumun toplumsal-psikolojik sonuçlarını özlü bir şekilde belirtmiştir:

‘Beyaz kültürün bu yayılmasının ruhbilimsel sonuçları maddi sonuçlara kıyasla son derece oransız oldu. Dünya çapındaki bu kültürel yayılma, başka uygarlıkların ciddi bir tehdidine maruz kalmadığımızdan hiçbir zaman korunmamış insanlar olmamıza karşın, bizi korudu. Kültürümüze bütünsel bir evrensellik veren bu durum, onu tarihsel olarak açıklamaya çalışmamıza son vermemize yol açtı. Böylece onun zorunluluk ve kaçınılmazlığı sonucuna kolayca ulaştık. Uygarlığımız ve ekonomik yarışmacılığımıza yönelik güvenimizi, kendisine bel bağlanacak insan doğasının ilk devindiricisinin o olduğunun bir kanıtı olarak yorumluyoruz... Kendi özel davranış biçimimizi her zaman genel insan davranışıyla ya da kendi toplumsal alışkanlıklarımızı insan doğasıyla özdeşleştirmeye çalışıyoruz.’

Kültür’e dair en az bilgi

Kültür ve psikiyatri arasındaki ilişki ve etkileşim üzerine yapılan tartışmaları gözden geçirmeden önce kültür kavramının ifade ettiği anlamları, kavramın farklı tanımlarını ve kendi tartışma eksenimizde kültür kavramıyla neye işaret ettiğimizi bildirelim.

Bozkurt Güvenç, ‘İnsan ve Kültür’ adlı yapıtında bu tanımların geniş bir envanterini sunuyor. Kültür kavramı tarihi boyunca çok farklı anlamlarda kullanılmıştır. Kroeber ve Kluckhohn’un bu tanım ve tarifleri içeren antolojilerinde 164 farklı tanım olduğunu bildiriyor, Güvenç. Bu çeşitliliği duyurmak için sözkonusu yapıttaki bazı tanımları buraya da alalım:

Kültür: Toplumsal miras ve gelenekler birliği olarak: ‘Varlığımızın yapısını(ilişkilerini) belirleyen, sosyal bir süreçle öğrendiğimiz uygulama ve inançların, maddi ve manevi öğelerin birliğidir’(Sapir), hayat yolu ve biçimi olarak: ‘bir grubun yaşama biçimidir’(Marquet), idealler, değerler ve davranışlar olarak: ‘toplumsal-kültürel evrendeki açık seçik eylemlerin ve araçların ortaya koyduğu ve nesnelleştirdiği anlamlar, değerler ve kurallar, bunların etkileşim ve ilişkileri, bütünleşmiş ve bütünleşmemiş gruplarıdır.’(Sorokin), çevreye uyum olarak: ‘insanların yaşam koşullarına uyumlarının toplamıdır.’(Sumner ve Keller), geniş anlamda eğitim olarak: ‘toplumsal olarak öğrenilen ve aynı yoldan yeni kuşaklara aşılanan davranış örüntüleri ve kalıplarıdır.’(Tozzer), psikolojik bir olgu olarak: ‘büyütülerek(bilimsel) ekrana yansıtılmış bireysel psikolojidir.’(Benedict), toplumsal bir ürün olarak: ‘sosyal etkileşimin bir ürünüdür’(Winston), ‘doğanın yarattıklarına karşı, insanoğlunun yarattığı hemen her şey dir.’(Marx), simge olarak: ‘maddi öğelerin, davranışların, düşünce ve duyguların, simgelerden oluşan, simgelere dayalı bir örgütlenmesidir.’(White)

Sözcük köken olarak latince cultura’dan gelmektedir, ekip biçmek anlamındaki colere’den türemiştir. Cultura’nın anlamı, Türkçe’deki ekin’di. Bu etimolojik kök nedeniyle, bugün kültür karşılığı olarak da ekin’i öneren ve kullananlar vardır. Culture sözcüğünü ilk olarak Voltaire, toprakla ilgisinden kopartarak, ‘insan zekasının oluşumu, gelişimi, geliştirilmesi ve yüceltilmesi’ olarak ve eğitsel anlamlarla yüklü bir şekilde kullanmıştır. Daha sonra Almanca’ya geçen sözcük uzun dönem Fransız ve İngiliz düşünündeki uygarlık kavramını karşılamıştır.

Güvenç, özetle, kültür kavramının dört ayrı anlamda kullanıldığını ifade ediyor:
i-bilim alanındaki kültür: uygarlık
ii-beşeri alandaki kültür: eğitim sürecinin ürünü olarak.
iii-estetik alandaki kültür: güzel sanatlar
iv-maddi(teknolojik) ve biyolojik alanda kültür: üretme, ekin, tarım, yetiştirme...

Yazar, Murdock’tan hareketle, kültürün temel nitelikleri üzerinde de duruyor. Kısaca şöyle sıralayabiliriz:

i-Kültür öğrenilir; içgüdüsel ya da kalıtsal değil, doğduktan sonraki yaşantı içinde elde edilir.
ii-Tarihi ve süreklidir; kazandığı alışkanlıkları ve öğrendiği bilgileri kuşaklar boyunca aktarabilen tek varlık insandır. Gelenek ve göreneklerle bir süreklilik kazanır. Güvenç’in söylediklerine ek olarak, özgül bir kültürün özgül tarihi koşullarında ve bir süreç olarak kavranması gerekliliğini de söyleyebiliriz.
iii-Toplumsaldır; örgütlenmiş birliklerde, toplumlarda yaşayan insanlarca oluşturulur ve birlikte paylaşılır.
iv-İdeal ya da idealleştirilmiş kurallar sistemidir; sistemin üyesi olan kişi, kuralı ve kurala uymayan davranışları bilir.
v-Gereksinimleri karşılayıcı ve doyum sağlayıcıdır; kültürel kurumlar ve ilkeler, verdikleri doyum, sebep oldukları acıdan daha büyük oldukça varolabilirler.
vi-Kültür değişir; yayılır, başka kültürlere öykünür, etkilenir, değişen koşullara yanıt vermeye çalışır...
vii- Bütünleştiricidir; toplumsal-kültürel değişimlerin beslediği çatışmaları uzlaştırmaya çalışır.
viii-Kültür bir soyutlamadır; bütünüyle maddi, gözlemlenebilir bir olgu değildir. Toplumsal yapı ve kurumların bütünüyle kendisi değil, kavramsal bir modelidir.

                           Malinowski, ‘Kültür nedir?’ sorusunun yanıtını araştırırken, bir tanım getirmekten çok, işlevci bir yöntem önererek, ‘temel gereksinimlerin ve bunların kültürel biçimde karşılanmasının yeni kültürel gereksinimleri ortaya çıkarmasının’ üzerinde duruyor. Bir ‘kültür süreci’nden söz eden Malinowski, bu sürecin kültürün maddi temelini, yani emek ürünlerini, insanların toplumsal bağlanmalarını, yani standartlaşmış davranış biçimlerini ve nihayet sembolik eylemleri, yani bir bireyin, refleksleri harekete geçirmek yoluyla diğeri üzerinde yaptığı etkileri içerdiğini ve bu sürecin saf toplumbilimsel olgular ya da dilsel gerçeklikler olarak alınıp bağımsız sistemler gibi ele alınamayacağını yazıyor. Kültür sürecini kavramada toplumdaki örgütlü davranışın ve bunların işlevlerinin ayrıştırılmasının önemi üzerinde duruyor.

Bir kültürde olumlamadığımız, kendi referanslarımızla uyumsuz değerler, eylemler listesi bulabiliriz. Fakat bir kültür, sahip olduğu özelliklerin toplamından daha fazla bir şeydir. Bir davranışın anlamını, içinde gerçekleştiği kültürel süreçle ilgilenirsek, kültürel örüntüdeki yerini kuşatabilirsek kavrayabiliriz.17 Tıpla insanbilimin ilk buluşma öykülerinden biri bu konuda yol göstericidir: 1856 yılında Neander vadisinde bir mağarada ‘bizar’ bir kafatası bulunuyor. Virchow, kafatasını patoloji arayan bir anatomist olarak inceliyor ve ‘amatör’ insanbilimcilerin sandığı gibi ilkel bir insana değil, hasta birine ait olduğu hükmüne varıyor. Otuz yıl sonra aynı hasta adama ait başka bir kafatasına, bu kez Belçika’da rastlanıyor. Kafataslarının bulunduğu katmanda soyu tükenmiş mamutlara, geyiklere ait kalıntılar da çıkıyor. Adamın yüz bin yıl önce yaşadığı, hasta olmayıp farklı olduğu anlaşılıyor.

Kültür ve Psikiyatri

Kültür ve psikiyatri arasındaki ilişkiler başlıca üç bağlamda tartışılmaktadır. Bu bağlamlardan ilki; kültürel etkenlerin psikopatoloji yaşantısını, ikincisi; ruhsal bozuklukların görünümünü, seyrini ve bunların değerlendirilmesini, üçüncüsü ise; bozuklukların tedaviye verdikleri yanıtları etkileme biçimleriyle ilgilidir.

Günümüzde kültür ve psikiyatri ilişkisi ve bu ilişkinin nitelikleri, klinik uygulamadaki alışkanlıklar ve stereotipilerin baskısıyla, uygulamanın dışında kuramsal-entelektüel bir sorun gibi tartışılsa da, aslında sorun, klinikteki başlıca tanı güçlükleriyle güncellik ve aciliyet kazanmıştır. Bu sorunların sık tartışılır hale gelmesiyle DSM tanı sisteminin çok-kültürlü çevrelere tektip uygulanmasının yaygınlaşması arasında doğrusal bir ilişki vardır. DSM tanı sisteminin ortaya çıkışında günümüzde eriştiği yaygınlığın ve geniş kullanım alanına kavuşmasının hedeflenmediği ve Amerikan toplumunda kullanılmak üzere tasarlandığı ve hemen tamamen Birleşik Devletlerdeki psikiyatri deneyimine dayandığı bilinmektedir. Bu süreçte bazı klinisyenler tanı sisteminin başka toplumlardaki psikiyatrik tablolarla ilgilenmemesini ve kültürel duyarlılık kavramının gereksizliğini dahi ileri sürmüşlerdir. Bu savın dayanağı ise ‘Amerikan toplumunun farklı kültürlerin türdeş bir şekilde eridiği bir pota’ olduğu önkabulüdür. DSM tanı sistemi uygulamada hakim oldukça ortaya çıkan sorunlar, bu önkabulün hiç de doğru olmadığını göstermiştir: azınlıklar daha fazla hatalı tanıya, daha fazla farmakoterapiye ve daha fazla psikiyatrik etiketlenmeye maruz kalmaktadır. Üstelik günümüzde insan nüfusundaki hareketlilik ve sürekli göçlerle birlikte, yukarıdaki önkabulün aksine göçmen ve mültecilerin sayısında ve çeşitliliğinde giderek bir artış vardır ve Amerikan toplumu türdeşliğe değil, etnik-toplumsal çeşitliliğe bir eğilim taşımaktadır. Bu eğilim sebebiyle, DSM’nin dördüncü baskısı yapılmadan önce kültür ve psikiyatrik tanı ilişkileri, neredeyse Amerikan toplumundaki kültür gruplarının temsilcisi olan klinisyenlerin katılımıyla yoğun bir şekilde tartışılmış, ne yazık ki, DSM-IV bu tartışmanın sonuçlarına çok az yer vermiştir. Yine de bu tartışmaların önemli bir bölümü bir kitapta, Culture and Psychiatric Diagnosis-A DSM IV Perspective’de yayınlanmıştır. Bu kitaptaki yazar adlarındaki çeşitlilik bile şaşırtıcıdır ve bu çeşitliliğe rağmen büyük çoğunluğu Amerikan psikiyatristidir: V.R. Adebimpe, R.D. Alarcon, E. Cardena, L. Eisenberg, R. F. Kraus, K.M. Lin, E. Salman, D. Spiegel, W.S. Tseng vs...

Yalnız psikiyatrik hastalıklarda değil, genel tıp için de evrensel sınıflama ölçütlerini hedefleyen Dünya Sağlık Örgütü’nün ICD sisteminin yaşadığı süreç de pek farklı değildir. ICD-10’un ilk formunun oluşumuna katkısı olan 47 psikiyatristten yalnızca ikisinin Afrikalı olduğu, 14 alan çalışması merkezinden hiçbirinin Sahara-altı Afrikasında bulunmadığı bilinmektedir. Patel ve Winston’ın yerinde belirttikleri gibi, bu durumun sonucu: örneğin, aşırı cinsel dürtü veya çoğul kişilik bozukluğu tanıları sınıflanırken, beyin yorgunluğu sendromunun sınıflama dışında kalmasıydı. Patel ve Winston’ın dikkat çektikleri önemli bir nokta da genel tıpta böylesi bir ihmalin olmamasıydı. Örneğin, Güney Hindistan’daki Kyasanur Forest Hastalığı bağımsız bir kategori olarak ICD-10’da vardı.

DSM tanı sistemini psikiyatri pratiğinin merkezine alan ülkemiz gibi gelişmekte olan ülkelerde görmezlikten gelinen ve hayati önemdeki asıl yargı şudur:

‘DSM-IV gibi bir belge Amerikan etkisindeki toplumlarda psikiyatrik uygulamaların kurumsal temelini sembolize eder... DSM-IV psikiyatrik hizmetlerin bedelinin karşılanması için bir dayanak oluşturur, psikiyatri alanına uygun araştırmalar için bir rehber görevi görür ve mahkemelerde uzman tanıklıklarının geçerliliğini sağlar. Günümüz amerikan psikiyatrisinin söyleminde nereye bakılırsa bakılsın DSM-IV’ün meslek, bilimsel kurumsallık ve devletin verdiği otoriteye dayanan damgası göze çarpar.’.

Fabrega’nın özlü bir şekilde yazdığı tehlike, bir tanı sisteminin yalnızca tanı sürecini değil, psikiyatrinin o toplumda kurumsallaşmasını, uygulamalara temel olacak araştırmaların tasarımını, psikiyatri kurumlarının toplumsallığın birer parçası olan diğer kurumlarla ilişkilerini köklü bir şekilde biçimlendirdiğidir. American Journal of Psychiatry’nin editörü ve Amerikan psikiyatrisinin öncü adlarından Andreasen 1995 yılında yayınlanmış bir yazısında ‘artık bir hastalık olarak şizofreni’yi değil de DSM-IV’ün şizofrenisi’ni araştırdığımıza dikkat çekmişti ve tanı kategorilerinden hareket eden saf ampirisizmi ‘entelektüel tembellik’ olarak damgalamıştı. Güncel tanı sistemleriyle betimlenen görüngüler, kendi başlarına patoloji değil, birer patoloji dışavurumlarıdır. Buradaki ince ayrım, psikiyatride bozukluk kategorilerinin incelenmesinde önemlidir. Zira, hala hangi ‘manifestasyon’un hangi sendromla ilişkili olduğu konusunda bazı şüpheler vardır ve bu şüpheleri giderme konusunda patojenetik/patoplastik modelin, kişilerin bildirdiği rahatsızlığı(örneğin depresyonda somatik yakınmaları), hastalığı(yani depresyonu) maskeleyen kültürel artifakt olarak görmenin yetersizliği aşikardır.24 Bu yetersizliği aşmada Kleinman tıbbi antropolojik bir model önermektedir. Bu modele göre; psikiyatrik rahatsızlıkların ortaya çıkışını, sürecini anlamada bireysel olanla kültürel etkenler arasında karşılıklı diyalektik etkileşimi kavramak gereklidir. Toplumsal veriler ve biyolojik veriler basitçe bütünlenecek kategoriler değildir. Eklektik bir şekilde yanyana getirerek kaynaştırma çabaları başarısız olacaktır, çünkü bu verilerin durağan, değişmez oldukları yanılsamasını barındırırlar ve evrensellik iddiasını bu yanılsamanın üzerinde bina ederler. Bu yanılsamanın tipik örneği biyopsikososyal paradigmadır; tüm iddiasına rağmen güncel psikiyatrik uygulamalarda etkinleşememesi de yapısında barındırdığı bu eklektizm nedeniyledir. Toplumsal ve biyolojik veriler durağan bir durumun değil, bir sürecin işleyişinin ifadesidirler ve bu süreç, burada psikiyatrik hastalık, eklektik olarak değil, ancak diyalektik karşılıklı etkileşimle kavranabilir.

Bilgiyi edinme, uygulama ve sonuçlarını değerlendirmede bu denli belirleyici olan bir tanı koyma süreci ile uzmanlar, içinde yaşadıkları toplumların sağlıkla ilgili inanç sistemlerini, muzdarip olan yurttaşlarının içinde bulundukları rahatsızlığı nasıl yaşadıklarını, algıladıklarını, adlandırdıklarını, kavramlaştırdıklarını değerlendirmezler ve sıklıkla da değersizleştirirler. Tanı sürecinde başvuran kişinin aidatlık hissettiği ve içinde doğup büyüdüğü kültürünün ihmal edilmesi, ya da yaşantı üzerindeki etkilerinin ‘patoplastik’ nitelemesi ile şiddetinden arındırılmasını Lin, ‘kör nokta sendromu’ olarak adlandırıyor. 27 Kör nokta sendromundan muzdarip bir klinisyenin psikiyatri pratiğinde ise sıklıkla karşılaşacağı durumlardan biri, kendi kültürüne özgü normal-anormal kabullerini ihmal etmesi ve başka bir kültüre ait kabullerden, burada DSM IV’den hareketle, yerel davranış kiplerini psikiyatrik kavramlarla etiketlemesi olacaktır. Sözkonusu uzmanın toplum karşısındaki konumu, şairin dediği gibi, ‘derya içre olup da deryayı bilmeyen balıklardan da tuhaf’ bir haldir. Karşılaşılan bir diğer durum da, psikiyatriye daha önce sözünü ettiğimiz ideolojik bir yüklemedir: psikiyatri pratiğinin kendisi toplumdaki bilimsel olmayan inanç ve tutumların değiştirilmesinde bir aygıt haline dönüştürülür. Hizmet veren kişinin odaklanması gereken şey herhangi bir tanı sisteminde ölçütleri konulmuş bir ‘bozukluk’u ortaya çıkarmak, doğrulamak değil de, başvuran kişinin acısı, sıkıntısı olmalıdır. Bu insani acının hangi bağlamlarda ifade edildiğini, yaşandığını, kişinin kültürel çerçevesini, bilimsel kabul görsün ya da görmesin sağlıkla ilgili kültürel inanç sistemlerinin ne tür bir işlev gördüğünü anlamak önemlidir. Tanı, sonuç olarak, bir yorumun yorumudur: hastanın içinde bulunduğu duruma ilişkin kendi kültürel kodlarının elverdiğince yaptığı yorumların, psikiyatristin sahip olduğu uzmanlık bilgisiyle ve az rastlanılmayan bir sıklıkta da kendi değerleriyle yeniden yorumlanması.28 Psikiyatristin yorumu ikincildir. Çünkü, örneğin kalp ‘rahatsızlığı’, Anadolu’da yaşayan için, hayatı anlamlandıran inanç ve değerlerin yitiminin, gönül evinin zedelenmesinin, ‘gönül yorgunluğu’ nun bir ifadesi olabilir ve bir Anglosaksonun ‘kalp çarpıntısı’ndan çok daha farklı, çeşitli bağlamların ürünüdür.

Burada insanbilim(antropoloji)in ünlü ikilemiyle karşı karşıyayız: ya etic bir yaklaşımla ve her türlü kategori hilesine başvurarak, bilgilerimizin karşılaştığımız gerçekliği kavramaya yeterli olduğuna hükmedeceğiz, ya da emic bir yaklaşımla bu gerçekliğin, içinde bulunduğu kültürel ortamca nasıl kurulduğunu araştıracağız. Kleinman’ın ısrarla üzerinde durduğu gibi, basit bir tarafgirlik değildir, bu ayrım: ilki psikiyatrinin tutumudur ve yanıtı bulunmaya çalışılan soruyu şu şekilde sorar: kültürler arasında psikiyatrik bozukluklar nasıl benzeşir?, ikincisi ise başlıca insanbilimin tutumudur: kültürler arasında psikiyatrik bozukluklar nasıl farklılaşır? Kleinman, iki soru arasındaki bu köklü ayrımın psikiyatrinin yapısında barındırdığı ‘evrensel olana aşırı vurgu ve kültürel olanı görmezden gelme’ye yönelik gizli bir uzmanlık ideolojisinden kaynaklandığını bildirmekte ve sözkonusu makalesinde bu ideolojinin kategori hileleriyle nasıl kurulduğunu örnekleyerek anlatmaktadır. Kategori hilesi özel bir kültürel grup için geliştirilmiş nozoloji kategorisinin, kendi bağlamından kopartılarak ve değerliliği, geçerliliği anlaşılmadan başka bir kültürün üyelerine uygulanmasıdır. Örneğin; Batı sağlık sisteminde doğru bir bağlamda kavranılabilecek distimik bozukluk, üçüncü dünya denilen yoksulların dünyasında, hiçbir ışık vaat etmeyen ekonomik, siyasal koşullar nedeniyle yaygınlaşan çaresizlik, keder ve umutsuzluk duygularının, kendi gerçekçi bağlamlarından kopartılıp psikiyatrileştirilmesinden başka çok az anlam ifade ediyor olabilir.29 Londra’da hastaneye başvuranların belirti profilini inceleyen bir araştırmada, Afrikalı, Asyalı göçmenlerde paranoid ve dinsel içerikli görüngülerin yaygın olduğu gösterilmiştir.30 Bir diğer örnek de Kuzey Amerikalı siyahlarda şüphecilik ve tetikte olma düzeyinin yüksekliğidir ve bundan sürekli olarak ırkçılığa ve ayrımcılığa maruz kalmanın da sorumlu olabileceği bildirilmektedir. ‘Sağlıklı paranoya’ olarak adlandırılan bu durumun, çalıştığımız bölgedeki kan davalı ailelerin üyelerindeki yaygınlığı, sosyokültürel etkenlerin belirti oluşumundaki yerini araştırmada yol gösterici olacak verileri sağlayabilir.

Kültür ve psikopatoloji ilişkisini araştırmanın güçlükleri

Kültür ve psikopatoloji arasındaki ilişki ve etkileşimleri araştırmak için yola çıkmış olan araştırmacıların hem bilim felsefesi ile ilgili, hem de araştırma yönteminin kuruluşuyla ilgili birçok sorunla karşı karşıya kalacakları kesindir. Bu güçlüklerin ilki ve belki de en önemlisi, insan bilimlerinin temel sorunlarından biridir: insan bilimleri, doğa bilimlerinin yöntemleri ve düşünme biçimleriyle kurulabilir mi, sorularına yanıt bulabilir mi, uygulamaya yönelebilir mi?.. Kültürel psikiyatride temel sorun haline gelen ve diğer psikiyatri araştırmalarında yakıcı bir şekilde hissedilmeyen güçlük, psikopatolojiyi bir kültür örüntüsü içinde kavrama çabasından kaynaklanır. Psikopatolojiden ve dolayısıyla psikiyatriden daha kuşatıcı bir kapsama karşılık gelen kültür olgusunu temel aldığımızda, psikiyatri de, zorunlu olarak ‘medikal’, ya da ‘doğal’ bilim olmaktan uzaklaşır ve insan bilimlerine yaklaşır. Bu kapsam-içlem ilişkisi nedeniyle, ‘kültürel psikiyatri’ kavramının tutarsız olduğunu, kültür temelli kurulan psikiyatriyi ‘yeni psikiyatri’ kavramıyla karşılamanın gerekliliğini ileri süren yazarlar da vardır.

Yalnızca kültür ve onunla ilişkili araştırmalarda değil, insan bilimlerinin birçoğunda yapılan araştırmalarda karşılaşılan güçlüklerin çoğu emic-etic ayrımından kaynaklanır. Toplumu, sosyokültürel bir olgu olarak alıp, insan gerçekliğini de bu olgunun içinde betimlediğimizde üç ana öğe karşımıza çıkar:
i-Manevi kültür; yani anlamlar, değerler, kurallar
ii-Maddi kültür; yani anlamları, değerleri, kuralları nesnelleştiren biofiziksel ortam, araçlar
iii-Toplumsal ilişkiler; yani bunları yaratan, işleten ve anlamlı etkileşimde bulunan kişiler, gruplar.3

Eğer gözlem yaptığımız sosyokültürel olguyu kendi anlam, değer, ilişkiler örüntüsünde incelersek emic yaklaşımı, olguya önceden belirlediğimiz ve seçtiğimiz daha genel bir anlam, ilişki ve nedensellik düzeni ile yönelirsek etic yaklaşımı benimsemiş oluruz. 34 Bir etic yaklaşımda yapı, ölçütler kesin ve evrensel kabul edilir. Emic yaklaşımda ise, araştırmacının kendi değer ve stereotipilerinden ayrı, önyargısız düşünmesi beklentisi vardır. Sözkonusu yaklaşıma yapılan ana eleştiri özel bir kültüre özgü deyim ve deneyimlerle betimlenen olguların kültürler arasında bir karşılaştırmaya olanak tanıyamayacağıdır.

Muzaffer Şerif, bu yaklaşımların saf bir şekilde uygulanamayacağını, emic ve etic gözlemlerin pratikte birbiriyle etkileştiğini, etic gözlem yapmak isteyen bir araştırmacının gözlem sürecinde emic gözleme doğru kayacağını, yine emic olduğu kabul edilen ve araştırmaya yanıt veren katılımcının da gözlemcinin etic sistemine ister istemez dahil olduğunu ileri sürüyor.36 Bu bakışla her alan çalışması, iki farklı kültür sisteminin, dolayısıyla da etic ve emic yaklaşımların ortak ürünü olmaktadır.37 Bu iki yaklaşıma ortodoks bir şekilde bağlılık, psikiyatride iki ayrı uçtaki aşırılığa yol açabilmektedir: yerel olarak tanımlanmış emic kategorileri genel uygulamaya kendi koşullarıyla katma çabası, psikiyatriyi kültürler arasında karşılaştırılması mümkün olmayacak kendine özgü, bağlantısız tanılar bohçası haline getirecektir. Öte yandan, başka bir sosyokültürel ortamın ürünü olan kategorik çerçeveyi, yerel rahatsızlık görüngülerine yamama girişimi de hem kavramada, hem de uygulamada çarpıklıklara ve kısıtlılıklara yol açacaktır.38 Bir diğer tehlike de belki de kültürel örüntü içinde psikopatolojik kabul edilemeyecek bazı davranış örüntülerinin bu kategorilerle etiketlenmesidir. Hollan, bu sorunları aşmada bazı yöntemler öneriyor. Özellikle, öznel deneyimlerin, ruhsal acının kişinin kendisince ifade edilişiyle ilgili bilgilerin toplanılması üzerinde duran Hollan, öte yandan, sürüp giden davranışların içinde oluştuğu çevrede yakın gözleminin insani acı ile toplum, kültür, ekonomik çerçeve arasındaki bağları anlamada çok yardımcı olacağını ileri sürüyor ve buradan hareketle de kişi-merkezli etnografi’yi önerdiği kavramsal-yöntemsel çerçeveye karşılık kullanıyor.

Leff, araştırmanın sözkonusu reel koşullarının ve mantığının ‘kross-kültürel’ psikiyatrinin belini büken paradoksu da yarattığını ileri sürüyor ve şunları yazıyor:

’Kültürel olarak Batı’dan en çok farklılık arzeden ve dolayısıyla en çok ilgi uyandıran toplumlar kendi başına gerekli araştırmayı yürütecek kaynaklara en az sahip olan toplumlardır. Tarihe baktığımızda Batılı araştırmacılarca talan edildiklerini görürüz, çünkü bu araştırmacılar kendi bilinçdışı kültürel zanlarından yapılma bir atgözlüğü takmaktadırlar.’

Lin’in daha önce andığımız ve aynı kültürden uzmanların muzdarip olduğu ‘kör nokta sendromu’nun asıl yaşandığı alan da burasıdır ve Batılı araştırmacıların yerli tilmizlerinin taktıkları atgözlükleri, gözlüğün arkasındaki bakışın kaynaklarını, yani ‘kendini inkar’ı da içerdiği için gerçekliği daha fazla çarpıtmaktadır.

Burada araştırmacılar için önemli bir sorun, genel araştırma tasarımında olduğu gibi kategorilerin mi yoksa belirti ya da belirti örüntülerinin mi araştırılacağıdır. Costello, psikiyatrinin içinde bulunduğu durumda, belirti-yönelimli araştırmaların daha yararlı olacağını ileri sürüyor ve bu yargısını desteklemek için bazı gerekçeler sıralıyor:
i-Psikiyatrik tanıların geçerlilikleri hala sorular taşımaktadır.
ii-birçok belirtinin görüşmelerde değerlendirilmesi yetersizdir.
iii-Tanısal yaklaşım hatalı sınıflama ve karışıklıkla sonuçlanmaktadır.
iv-Boyutsal/kategorik sorunu belirti yaklaşımı kullanılan çalışmalarla daha iyi çözümlenebilir
v-Belirtilerin hayvan modelleri sendromların modellerinden daha fazla geliştirilebilir.
vi-Genetik araştırmalarında, belirtiler sendromlardan daha iyi fenotiplerdir.

Costello’nun ileri sürdüğü gerekçelere eklenebilecek bir nokta da; başka bir sosyokültürel ortamın deyim ve araçlarıyla üretilmiş ve üstelik bu bağlamlarından kopartılmış sendrom kategorilerinin, buradaki kuramsal çerçeveden hareketle, yani kültürel psikiyatri alanında, kendi sosyokültürel ortamımızda araştırılmasının verimsizliğine karşın, belirtilerin kendi kültür örüntümüzdeki anlamını araştırmanın olanaklarının verimliliğidir. Daha önce andığımız bir örnekle: ‘çarpıntı’, kalp ile fiziksel ilintisi olan bir belirti olarak, Batı’da ayrı, Anadolu’da ayrı ‘rahatsızlık’lara işaret ediyorken, betimlenmiş bir klinik tablo olarak ‘panik’in işaret ettiği şey her araştırma tasarımında aynı olmak durumundadır ve kültürel bağlamında tartışılmasının olanakları daha kısıtlıdır. Sınıflayıcı terimler, kategoriler rahatsızlık yaşantılarına dışsal olarak yüklenmişlerdir ve bu yük belli verilerle(cinsiyet, yaş, sınıf vb...), bunlar arasındaki ilişki ve bağlamlarla pratiğe yönelir.42 Yani klasik tıp eğitiminde ‘1.70 cm boyunda, 72 kg ağırlığında’ olduğu varsayılan erkek, aynı yargı içinde belirtilse de belirtilmese de, aynı zamanda Batılı’dır, beyazdır, orta sınıf üyesidir...

Belirtiler düzeyinde gözlem yapmanın ve gözlenen belirtilerin yapılan analizleriyle, alışılagelmiş kategorilerden farklılıklarını değerlendirmenin yararlı olacağını ileri süren Canino, ‘ancak böyle bir topluluğun nerede bulunacağı sorusu yanıtsız kalmaktadır’ diyor.43 Bu sorunun işaret ettiği asıl güçlük araştırmaların çok-uluslu mu yoksa bölgesel mi tasarlanması gerektiğidir. Patel ve Winston, kültürel araştırmaların çok-ulusludan bölgesel çalışmalara kaydırılmasının gerekli olduğunu ileri sürüyorlar ve bu savlarını gerekçelendirirken, çok-uluslu çalışmaların yöntem ve yaklaşım kusurları üzerinde duruyorlar. Bunlar arasında, tanı ve sınıflama sistemlerinin tekbiçimci standardizasyonunun akıl hastalıklarını anlamayı ve bu alanda çalışmayı kolaylaştırmaktan çok güçleştirdiği, gelişmekte olan ülkelerin daha önce elde edilmiş bulguları stereotipik yeniden üretimleri, bu ülkelerdeki psikiyatri kurumlarının çok-uluslu çalışmaların sonuçlarına-paradoksal olarak- çok az ilgi duymaları, ruhsal rahatsızlıklar alanında psikiyatristlerin birer ‘eksper’ kabul edilmesi ve her ülkede her bir hastalık için olabilecek farklılıkları görmezden gelmeye yönelik ‘eksper’ tutumu, yapılan çalışmaların psikiyatri dışı toplumca anlaşılabildiğinin ya da kabul edilip edilmediğinin açık olmaması sayılabilir. 44 Bostwana’da bir yıl içinde kırsal nüfusun %70’inin yerel iyileştiricilere göründüğünü ve olguların %40’ının ‘psikosomatik’ yakınmaları olduğunu belirten Staugard’ın çalışmasına ve benzerlerine atıfta bulunan Patel ve Winston, çok-uluslu çalışmaların bu ‘yerel gerçekleri’ yakalamakta güçlükler taşıdığı ve bölgesel çalışmaların daha yararlı olacağını ileri sürüyorlar. Bu durumun Afrika ülkelerine özgü olmadığını kendi bölgesel gözlemlerimizden söyleyebiliriz. Kliniğe ruhsal zorlanmaları nedeniyle başvuran kişilerin büyük bir oranı önce yerel iyileştiriciler(şıhlar, hocalar), sonra genel tıp disiplinleri ve en son basamak olarak psikiyatriste geliyorlar. Bir başka ilgi çekici ve çok-uluslu çalışmalarla kavranılması olanağı olmayacak gözlemimiz de intiharlarla ilgili. İntihar girişiminde bulunmuş ve Urfa Devlet Hastanesi acil polikliniğine getirilmiş kişilerin profili incelendiğinde, bu başvuruların büyük bölümünün geleneksel topluma ait gruplardan olmadığını, birçoğunun şehirdeki memur ailelerinin gençleri olduğunu, çekirdek ailedeki krizlerle yakın ilgisinin bulunduğunu söyleyebiliriz. Urfa’da çalışan üç psikiyatristten biri olan bu satırların yazarı, özellikle kırsal kesimden gelmiş hiçbir intihar girişimi olgusuyla karşılaşmadı, fakat üçüncü tekil şahıslardan dinlediği ‘namus davası’ nedeniyle intihara zorlanmış ya da öldürülmüş genç kızlarla ilgili öyküler oldu.