Türkiye’de Psikiyatrinin İşleyişi ve İşlevi

                           Hepinizi sevgiyle selamlıyorum. Ben konuşmamda ülkemizde psikiyatrinin işlevi ve işleyişi üzerine eleştirel bir bakış yöneltmeye çalışacağım. Bunu yaparken de, birkaç ana ilkeyi hep göz önünde tutacağım. Nedir bunlar? Öncelikle ister psikiyatri isterse iktisat olsun, bir uzmanlık alanının kuramsal ve kurumsal inşasının toplumsal sistemden bağımsız düşünülemeyeceği, o sistemin bir parçası olduğu gerçeği. İkincisi; kurumların aynı zamanda bilginin üretildiği ya da yeniden üretime tabi tutulduğu yerler olduğu ve bilgiyle kişilerin geliştirdiği ilişkinin çözümlenmesi yapılmadan yine eleştirel bakışın güdük kalacağı gerçeği. Üçüncüsü; psikiyatri ve benzeri alanlarda hastanın, danışanın sözü dikkate alınmaksızın bir eleştirel bakışın imkansızlığı ve son olarak yine bunun ancak tarihsellik içinde tartışıldığında mümkün olacağı...

Önce şunu söylemekte yarar var; psikiyatri kurumunun temel toplumsal gerekçesi, çok uzun dönem akıl hastasının kapatılacağı kuruma gereksinim duyulması olmuştur. Bu kapatma tarihsel süreç içinde çok çeşitli biçimler almıştır: uzmanlık eğitimimi Bakırköy Akıl Hastanesi’nde 2000 yılında bitirdim ve 1960 lardan beri hastanede yatan hastalar vardı... L Blok’ların diğer adı kronik servisleridir. Kapatmanın tek biçimi kapalı servislerde bir ömür boyu yatırmak değildir. Bir diğer kapatma biçimi yüksek doz antipsikotik kullanımıdır. Bakırköy Akıl Hastanesi dosyalarında antipsikotik, o dönemdeki adıyla ve kullanım biçimine daha uygun olarak nöroleptik kullanım dozlarını incelemek bu kapatmanın şiddetini görmek için yeterli olacaktır. 1990’lı yılların sonlarında mutat haloperidol kullanım dozu 20 mg/gün idi. Hastaların eski dosyaları incelendiğinde bu dozun bu tarihten on onbeş yıl önce 60 mg/gün civarında olduğu anlaşılmaktadır. Günümüzde kapatma, inceltilmiş biçimlerde devam etmektedir. Bilginin üretimi kliniğe kapatılmıştır; yani, hastalıkların nedenlerinin anlaşılması ve tedavi olanakları ancak kliniklerin duvarları arasında araştırılmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar çok azdır. Sosyokültürel destek düzenekleri hala görmezlikten gelinmektedir. Ruh sağlığı ile ilgili politikalar hala ruhsal rahatsızlıkları olanı toplumsal rollerle donatmak, bu rollerin edinilmesini desteklemekten çok kişileri evlere, işsizliğe, yalnızlığa kapatmaya hizmet etmektedir. Ve bu inceltilmiş kapatma biçimleri tek bir bireyde işlemediği zaman, kapalı servisler devreye girmektedir.

Psikiyatri tarihi, kapatmanın tarihidir demiştik. Buradan hareketle şunu söyleyebiliriz; Türkiye’de modern psikiyatri tarihi çok büyük bölümüyle Bakırköy Akıl Hastanesi’nin tarihidir de. Bunu söylerken, Bakırköy’den daha eski bir geleneğe sahip Gülhane’ye, ya da sonrasında zaman zaman öne geçmiş üniversite kliniklerine haksızlık yaptığımı düşünmüyorum. Zira, Bakırköy, toplumsal işlevi yerine getirme alanında başka herhangi bir kurumun boy ölçüşemeyeceği denli etkili olmuş ve bizzat alanın kendisiyle örtüşen bir anlam silsilesi yaratmıştır. Diğer kurumlar, zaman zaman çok etkin çalışmalar yürütmüşlerse de, Bakırköy’ün üstlendiği bu rolü etkileme, dönüştürme gücüne hiçbir zaman ulaşamamışlardır. Bakırköy egemen paradigmanın, tıbbi ortodoksinin her zaman en önemli temsilcisi olmuştur.

Bu konuşmada ileri süreceğim görüşlere temel aldığım kaynaklardan da söz edeyim. Türkiye’de psikiyatriye bakmak isteyenlerin mutlaka elinin altında olması gereken kaynakların başında, Faruk Bayülkem’in döneminde yayınlanmış olan Bakırköy’ün 40. Yılı ve Bakırköy’ün 50. Yılı adlı kitaplar gelir. Bu kitaplarda yer alan İzzettin Şadan’ın Hatırat’ını özellikle okumak gerekir. İzzettin Şadan, Türkiye’de Freud ile yazışmış ilk ve bildiğim kadarıyla tek Türk psikiyatristidir. Ve onun hatıratında, Kraepelin’den feyz almış modern psikiyatrinin üstatları efsanesinin karşısında çizilen önyargılı, tamgüçlü, despot, kişisel biatı zorunlu kılan, kariyer sorunlarını medyada tartışan uzmanlar grubunun daha Cumhuriyet’in başında biçimlendiğini bilmek de zihin açıcıdır.[1] Faruk Bayülkem Hoca, bu kitapların genişletilmiş ve düzeltilmiş baskısını 2000 yılında ve “Türkiye’de Psikiyatri-Nöroloji ve Nöroşirurjinin Tarihi Gelişimi” adıyla yaptırdı. Yazık ki, bu düzeltme işlemini içeriğe de uygulamış Hoca. Dönemindeki rehabilitasyon çalışmalarının makyaj olduğu eleştirilerini haklı çıkartabilecek bir şekilde, kitabın içeriğine de çeki düzen vermiş; İzzettin Şadan’ın, eleştiri cümlelerini budamış.

Bu konuşmadaki görüşlerin diğer bir kaynağı, “Simsiyah Leylekler/ Dr. Adil Üçok: Bünyan’dan Bakırköy’e Bir Psikiyatristin Seksen Yılı” adlı kitap. Bu biyografi çalışmasını Adil Bey ile birlikte hazırlamış ve 2003 yılında yayımlamıştık. Adil Bey’in Bakırköy ile tanışıklığı ilk 1942 yılında olmuş. Yani Mazhar Osman döneminden bugüne değin uzanan bir tanıklık söz konusu:
“...İlk gördüğüm manzarayı söylüyorum. Şimdiki Mazhar Osman Servisi, üniversite psikiyatri kliniği idi. O zaman Çapa falan yok.... caminin oradan geçiyoruz. Hiç unutmuyorum. Dante’nin midir o Cennet Cehemnem Araf... O kitap gelir hep, o manzarayla...Servisin bir alt katı var... Yola ızgarayla bağlı. Pencere gibi. Oradan yukarıya doğru eller çıkmış dışarı: “Cigara... cigara.... cigara...” diye bağırıyorlar. Bir sürü el. Biri geçerken, basbas bağırıyorlar. Gözümle gördüğüm şeyler bunlar. Tıbbiyeye yeni başlamışız. Zaten akıl hastanesine korkarak giriyoruz. Etrafta duvar yok. Dikenli tellerle çevrili. Bir de servislerin bahçeleri de dikenli tellerle çevrili...”

Adil Bey dönemin ruhunu, “ ...O zamanki başhekimler başhekimdi canım!...Başhekim otoriter ve sözü dinlenilen, sözü yerine getirilen bir adamdı. Sev sevme yerine getirmeye mecbursun. Getirmezsen nefesi başka yerde alırsın.” diye özetliyor. Hastaneye bir şekilde getirilmiş olan hemen herkesin yatışının yapıldığını, burada belirleyici olanın tıbbi kaygılardan çok hukuki sorumluluğu almamak olduğunu, yatışın bu kadar kolay olmasına karşın, taburculuğun “ya taşlı köye, ya da aileden isteyen olursa...” gerçekleşebildiğini, Bakırköy Akıl Hastanesine mahsus Silivrikapı’da bir mezarlığın varlığını, hastaneye tonlarca mezar taşı ve kefen bezi alındığını da ondan öğreniyoruz.

Bu uzun öyküde, Türkiye’de modern psikiyatrinin kurumsallaşmasında belirleyici olmuş üç dönemleştirme yapılabilir. Bu dönemleri, aktörlerinin adlarıyla adlandırmak mümkündür. İlki Mazhar Osman dönemidir ve gerçekte, Osmanlı’nın son çeyrek yüzyılındaki Alman psikiyatrisine tanıklıkla bir hazırlık süreci yaşamış ve 1960’lara değin sürmüştür. Orada bitmiş midir? Elbette hayır... Mazhar Hoca ile biçimlenmiş kurumlaşma biçimi halen psikiyatrinin ana karakterleri olarak sürmektedir. 

                           Fahrettin Kerim Gökay, “Raşit Tahsin Hoca modern psikiyatrinin kurucusudur” diye yazmış olsa da, modern psikiyatri, Bakırköy ile ve Cumhuriyet’in çocuğu olarak doğmuştur. 1927 yılı, Fransız Reşadiye Kışlası’nın Bakırköy Akıl Hastanesi’ne dönüştüğü ve Toptaşı Bimarhanesi’nden hastaların, şehir uyurken, buraya taşındığı yıldır. Bu değişim ile Cumhuriyet Devrimi’nin ülküleri arasında önemli bir bağ vardır. Mazhar Hoca, hayatıyla, hatta dönemlere göre “Enver bıyığı... Hitler bıyığı...” şeklinde biçim değiştiren bıyığıyla bu dönemin ve belki ülkemizde modern psikiyatrinin tüm dönemlerinin en önemli figürüdür. Mazhar Osman Dönemi’ni, Kraepelinyan psikiyatrinin Türkiye’de kökleşme dönemi olarak görmek mümkündür. Bu dönem, psikiyatrinin hem bilgide hem de kurumsal yapısında yerleşik, kemikleşmiş reflekslerin inşa edildiği dönemdir. Mazhar Hoca, “Delilik bir hastalıktır; zatürre gibi, sarılık gibi, apandisit gibi...” diye yazmıştı. Ruhsal rahatsızlıkların tıbbın içinde ve ancak tıbbi olarak çözüme kavuşturulabileceği fikri, bugün de psikiyatrinin ana gövdesini oluşturan bu fikir, o dönemde ve ideolojik bir katılıkla yerleşmişti. Bu biyolojik paradigmanın egemenliği devam ediyor ve tartışma zeminlerinde ancak pragmatist bir ahlakla yer alıyor; kendi çözümsüzlük alanlarını başka disiplinlere yamamak ya da geçici çözümler devşirmek için... Bu ahlak, yazık ki yalnız burada durmuyor; özellikle mesleğe katılan yeni kuşaklara, bir yaşama modeli de dayatıyor. Her şeyi; meslekle kurulan ilişkiyi, hasta-hekim ilişkisini, hekim-hekim ilişkisini araçsallaştırıyor. Ve asıl, bilginin işleyişi bu denli katı tarif edildiğinde, bilgiyle ilişki araçsallaştırılıyor ve dünyanın en güzel serüvenlerinden biri, bilgiyle merakın buluşması, başarıya, üne, ranta kurban veriliyor. Zahmetli çalışmaların yerini, yalnız akademik değil her türlü kariyer odaklı çalışmalar alıyor. Bunun en belirgin sonucu da yaşanılan coğrafyanın sorularına körleşme, hatta bunları küçümseme oluyor.

Öncelikle psikiyatri, Türkiye’de, tıbbi paradigmanın dışına çıkmanın mümkün olacağına işaret eden bir tartışmayı hiçbir zaman hazmedememiştir. Bu, tartışabilmeye dair hazımsızlığın temsilcilerini, bugün de, Olimpos tepesinde sık sık vaaz ederken görüyoruz. Tüm ruhsal sorunlar, halen ve ancak klinik içine hapsediliyor ve acıyüklü bir metaforla söylersek, kliniklerin tepemize yıkılma tehlikesiyle yüzleşmediğimiz müddetçe, klinik dışında bir toplumun varlığı hatırlanmıyor. Bunun en yakın örneği, işte Ağustos depremi. O güne değin, travma sonrası stres bozukluğu diye bir tanının varolup olmadığına dair nozolojik, ve de aslında ideolojik bir tartışmayı yürütenler, depremle birlikte “hızlı travmacılar” haline geldiler.

Bir diğer temel kurumlaşma özelliği de, tamgüçlü hoca ya da şef prototipidir. “Nefesi başka yerde alma ya da soluksuz bırakılma” öyküleri sahnede yerini almaya devam ediyor. Hocanın tamgüçlü yetkesinin boğduğu ilk şey de, bilimsellik’in ana motoru olan eleştiri oluyor. Eleştiri, her anlamda, kurumlardan kovuluyor ve eleştirinin kovulduğu bilimsel ortamı, gerçeklik boşluk kabul etmez kuralınca, dedikodu ve bilimöncesi tartışma geleneği dolduruyor. Bilimöncesi tartışma geleneğinin en önemli karakteri de kişiselleştirmedir. Bilimsel bir konu, kısadevre yaparak, kişisel bir “mevzu”ya dönüşüyor ve böylece yok sayılıyor. Tam güçlü hoca tipolojisinde, ev ile klinik, baba ile hoca, asistan ile çocuk rolleri arasındaki sınırların ihlaliyle, kişiselleştirme tutumu taşlaşıyor; tamgüçlü hoca ve biat eden asistan ilişkisi yerleşiyor. İzzettin Şadan’ın Hatırat’ından bir erken dönem gazetelere “düşme” öyküsünü aktarıyorum: ‘Nazım Şakir seçilemedi. Mazhar hocanın talebesi olduğundan Mazhar Osman buna itiraz etti, iş gazetelere düştü...’ Bugün de, medyada kabul görmek, en geçerli “bilimsellik” ölçütlerinden biri olmaya devam ediyor.

Yine de Mazhar Hoca dönemiyle bugünü karşılaştırdığımda önemli bir ayrım görüyorum ve bunu Cumhuriyet’in kuruluş yıllarındaki heyecana ve özgüvene bağlıyabiliyorum... O döneme ait anılarda, kalan yazılarda yurttaş bilimciye ve bu toprakların yaratıcı damarına, bugün olana benzer bir güvensizliğe işaret eden cümlelere ben hiç rastlamadım. Cumhuriyet’in ilk çeyreğinde temel tutum; gitmek... aydınlanmak... dönmek.. aydınlatmak iken, benim tanık olduğum yıllarda bu seyir; gitmek... cv’ye bir üniversite ya da enstitü adı ekletmek... dönmek ve bu işlerde çok mesaisi olan bir ağbimizin deyimiyle “yerel bayilik-distribütörlük” açmak haline gelmiş durumda...

“Birçok araştırıcılar şiir ve sanatla ruh hastalıkları arasında bir ilginin bulunduğunu sezmişlerdir. Bazı tanınmış şairler psişizmlerini aksettirebilmek için kendilerine suni olarak ruh hastalıkları aşılamışlardır. Bunların alkol, uyuşturucu zehirler, ya da başka çeşit ilaçlar kullanarak o vecde benzer durumu yaratıp şiir yazdıkları bilinen bir hakikattir. Fransa’da François Villon, Gerard de Nerval, Baudelaire, Rimbaud, Verlaine İngiltere’de Samuel Taylor, Thomas daha pek çokları bu yolu seçmişlerdir. Şair bu şekilde kendi kendisine ruh hastalığı aşılayıp yıkılırken diğer taraftan şiir yazarak yani sanatıyla kendi kendisini tedavi etmektedir...

Hastaları şiir yazmaya yönelterek akıl hastaneleri için önemli olan bir aktivite terapisi de kurmuş oluyoruz. Nihayet bu hastaları gruplayarak pozitif bir grup dinamiği etkisi altında tutmaya çalışıyoruz. Haftada birgün şiir yazmaya kabiliyetli ve istekli olan 8-10 hasta sabah kütüphanede toplanarak saat 11’e kadar o günkü his ve düşüncelerini eski hatıralarını tenkitlerini vesaire yansıtan şiirler yazıyorlar, bizim de katıldığımız ve idare ettiğimiz bir saatlik bir grup psikoterapisi seansı yapmaktayız...”

Bu cümleler, Bakırköy’ün 40.Yılı kitabından. Yıl 1968. O dönem klinik şefi olan Dr. Reşit Avcılar ve Psikolog Aysel Özlü kaleme almışlar. 27 Mayıs ile birlikte toplumda olduğu gibi psikiyatri kurumlarında da yeni kavramların, yeni pratiklerin devreye girdiği anlaşılıyor. Toplum sathında bu “yeni” nin kütlesel bastırıldığı 12 Eylül’e değin, öyle ya da böyle, bu dönem devam ediyor. Bunu psikiyatrinin ikinci dönemi olarak kabul edebiliriz ve Bayülkem Dönemi olarak adlandırabiliriz. Ruh sağlığı hizmetlerinin ilk sosyalizasyonu, kurumlarla topluma yayılması deneyimini bu dönemde görüyoruz. 7 Temmuz 1962’de Aksaray’da, 23 Mayıs 1963’te Kocamustafapaşa’da 1 Haziran 1963’te Kasımpaşa’da, 7 Aralık 1963’te Eyüp’te, 16 Haziran 1964’te Üsküdar’da, 26 Temmuz 1965’te Sağmalcılar’da ruh sağlığı dispanserleri açılıyor. 13 Haziran 1970 tarihi ise yine bir milat; Beşiktaş Ruh Sağlığı Merkezi ve Gündüz Hastanesi açılıyor... Bayülkem dönemine ilişkin en belirgin eleştiri, yapılanların makyaj olduğu ve bu tül perdesi kaldırıldığında, kurum olarak hastanenin hizmet kalitesinin gerilediği, tımarhaneleşme sürecinin bu dönemde de devam ettiğinin görülebileceğidir. Yine de, şu saydıklarımız bile, insanların kafalarının başka bir paradigmanın etrafında dönenmeye başladığının somut delilleridir... Dünya ölçeğinde sol dalganın yükselişinden ve 27 Mayıs Anayasası’nın özgürlükçü havasından bunları ayrı düşünmek ise herhalde çok zor olsa gerektir.

                           80’li yıllarla birlikte Dünya’da bambaşka rüzgarların esmeye başladığını ise hep birlikte yaşadık yaşıyoruz. Reagan-Thaecher ile şahlanan neoliberal dalga, ruh sağlığı alanında da çok güçlü bir tahribat yarattı. Bunun psikiyatrideki izdüşümü, gerçekte ilaç şirketlerinin yönlendirdiği ve psikiyatristlerin ve hatta kurumların nemalandırıldığı neokrapelinyan psikiyatri oldu. Türkiye’de bu sürecin temsilci figürleri, siyasada Özal, psikiyatride Yıldırım Aktuna’dır. Theacher İngilteresinde akıl hastalarına toplumun sırtındaki “kambur” muamelesi yapılmaya başlandığı ve bunların ciddi dergilerde “yeni model” olarak tartışıldığı dönemlerde, Yıldırım Aktuna, 12 Eylül Cuntası’nca atanmış ‘süper başhekim’ olarak kendinden önceki dönemin sosyalizasyon çalışmalarını hızla silmekle meşguldü. Bu dönem, hala bir güzelleme ile anılıyor. Kanımca, bu dönemin uygulamalarının önemli özelliği bellek siliciliktir. Bu üçüncü dönemin de yakın tanığı olmuş Adil Üçok, ikircikli bir şekilde şunları söylüyordu:

“Şimdi bu Yıldırım Bey, bilmiyorum, geldiği zaman kafasında ne vardı, ne ediyordu?.. O sırada biliyorsunuz İtalya’da bir akım oldu. O adam, aynı bizim Yıldırım Bey’in yaptığı gibi bütün hastaneleri sokağa döktü. Boşalttı bütün akıl hastanelerini... Şimdi yalnız, bizim Yıldırım Bey’in yaptığı işi hakikaten beğeniyorum, çok hoşuma gitti... yalnız öbür taraftan, çok da üzülüyorum; bizim toplumumuzun içerisinde akıl hastasına yardım edebilecek başka bir yer yok. Birçok akıl hastası sokakta kaldı. Boşlukta kaldı... Durumu iyiyse hastayı serbest taburcu ettik... Ailesi varsa, aileye baskı yaptık, aldı... Aile alsa ne olacak? Aile zaten hastayı tutamıyor ki!.. İyi niyetli olsa da tutamaz...
Dört bin, dört bin beş yüz hastayı iki bin hastaya indirdik...

Dispanserlere yavaş yavaş bir müdahale başladı. Hükümet hiç yardım etmiyordu, dispansere. Hep hastane imkanlarıyla yürütüyoruz. Bazı bina sahipleri binaları almak istedi. Bu şekilde dispanserlerin faaliyetleri sekteye uğramaya başladı. Doktor bakımından olsun, personel bakımından olsun... hep hastanenin imkanlarıyla yürütüyoruz. Yıldırım geldikten sonra bunlara hiç önem vermedi. Hiç üzerinde durmadı...”
Gelinen nokta ise, Bakırköy’ün atıl bir psikiyatri hizmet hastanesine dönüşmesi, yekün olarak psikiyatrinin tıp ile, dolayısıyla günümüzün baskın tıbbi anlayışı olan biyogenetikçilik ile, dolayısıyla ilaç şirketleri ve neoliberal dalga ile kemikleşmiş bağlar kurması, bütünleşmesidir.

*XII. Ulusal Sosyal Psikiyatri Kongresi’ne sunulan bildiridir.

[1] Bu konuşmanın yapıldığı oturumda, Kriton Dinçmen Hocanın katkısı ilginçti: “Bakırköy’de tek bir “Beyefendi” vardı , o da Mazhar Hoca’ydı... Müstahdemler, Hoca’yı Dikilitaş’ta karşılarlar... yol boyunca aralıklı sıralanırlar... Hoca göründüğünde, birbirlerine seslenirlerdi: “Beyefendi geliyor... Beyefendi geliyor...”
Müstahdemlerin sıralandığı yolun uzunluğu, Dikilitaş ile Hastane arası ise en azından 1 kilometredir.
[2] Bu tutumun nedeni çok basit: Deprem öncesinde travma eşittir işkence, travma çalışması eşittir solculuk yapmak anlamına geliyordu. Doğan Şahin’in Sosyal Psikiyatri’de yaptığı konuşmadan aktarıyorum: “10 yıl boyunca ülkemiz psikiyatristleri işkence ve ağır insan hakları ihlallerini görmezlikten gelmişlerdir. Ulusal psikiyatri kongrelerinde ilk kez işkenceden 12 Eylül’den 10 yıl sonra 1 Kasım 1990 tarihinde İnsan Hakları ve Psikiyatri isimli panelin yer aldığı 26. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi’nde (1-4 Kasım, İzmir) söz edilmiştir...”
Bunu yalnızca psikiyatri ve psikiyatristlerle ilgili bir durum saymaktan çok ruh sağlığı alanında çalışan tüm disiplinlerin tutumu olarak kaydetmek gerekliliği de var. Örneğin, psikiloji de, belki de kendini, toplumu değil de psikiyatriyi referans alarak tanımlama gayretine girdiği için aynı kör noktaya saplanmış, ilginçtir, bu tutumun yanlışlığını ancak ve yine depremle kavramıştır.